＜目線＞

　「新入職員オリエンテーション」定番は、「目線が大事！」。
患者さんは医師だけじゃなくスタッフに遠慮がちがフツーだけど、そらオカシイ。
最終的には「目線を水平に」で閉じるが、私以外にも忘れるヤツが多い。

「センセ、Ｙ施設から患者さんの診察をお願いしますって」
「どうなんよ、どういう患者さんね？」
「朝から熱があって、ご飯も減ってるそうです」

「じゃあ、今すぐ連れておいでって。待ってるよ！」
「あのー、それが・・・患者さんの家族が来るのが遅くて。まだ来られない・・・」

「何イ、朝から熱があって。患者より仕事優先でエエんか。ホンマにエエんか、それで？
　今、午後の４時過ぎやで。エエ加減にせんかいッ。患者を殺すつもりかッ！
　それまで待つ気なら、３００年待ったり。目線がオカシイデ」

「ウウ・・・取り次いだあたしにそこまで言わなくても。婦長さーん」
「あ、しもうた。言い過ぎたけど、もう遅いわなー」声が変わって。
「センセ、あんまりキレないように。お願いしますね」に、素直に「ファーい」

　胸の聴診やレントゲンをチェックして、点滴を指示すれば。
「えー、今からですかア。２時間はかかるから、６時過ぎますねー。困ったワー」
「困ってるのは、本人とこっちやで」

「そこまで言わなくても・・・」外来婦長。
「危機管理が蜂蜜より甘いで、目線がオカシイし。全員、反省ッ！
　後は、何かあったら当直医にお任せだかんねー」

　お気楽かますのは想定以下の軽症だったからで、そうじゃなければもっと吠えたかも？
そう言うときは、水平目線は無視して言いたい放題かもー・・・。

＜経管栄養の注入スピードは？＞

　早飯は芸のうちとも言いまして、高校生の頃は3時限目のあとに20分の休憩時間。
この時間に弁当をやっつけて、ホントの昼休みはしたいことをする1時間。
それが当たり前だったから、弁当は3分から5分で食べるものと決まっていて。

　結婚するときの先輩からのアドバイスは、全部３０回噛むこと。
先ずビールで、２杯目から時間を持たして奥さんの進み具合をチラリ。
食半ば過ぎを確認してゆっくりおかず、時間調整が必要ならトイレへ行くのが裏技？

　１０時を過ぎる頃のナースステーションは、昼食を注文する電話が定番で。
「花丸弁当にミニカップうどんは、多いやろかー。ご飯少なめで」主任さん。
「どうせおやつを用意してあるんでしょ？じゃったら、うどん無しッ」はブー１号。
「なんか口が寂しいんよねー」ブツブツ主任さん。

「あんたらは早メシ、大食いやからと言って。患者さんの経管栄養注入速度速すぎん？」
「４００ｃｃを４０分、遅くて６０分やろ？ワシが調べたら、うちはやたら速いで。
　遅いところで１時間に１００ｃｃ、速いところで２００ｃｃらしいで。何でやのん？
　経管栄養食品の能書には、1時間に１００ｃｃって書いてるけどな。少なくとも２倍や！
　速すぎたら、下痢したり吐いたり。なんかワシの患者さんで、吐く人が多いような」

「でも業務委員会で、それで良いって決まったんですけどオ」
「栄養サポートチームが使ってる教科書は、全然ちゃうで。胃は時速２００ｍｌやし、
　腸は時速が胃よりプラス１００ｍｌで落とすとか同じでエエとか？ここは語尾上げや。んでその委員会のメンバーは誰？」
「Ｐさん、Ｔさん、Ｗさん、Ｒさんとあたしかな？」

「全員、体脂肪３０％以上ばっかやんか！」
「あたし、ぎりぎり２９％」
「そんなん誤差範囲やで。体脂肪とメシの速さは比例する、背脂の法則を知っとる？」
「キャー、どうしよ！」のブ一族3人の悲鳴コーラスに送られて撤収。

「センセ、Ｐさん今朝から軟便ですけど。お薬は？」まったり医局へ主任さん。
「Ｐさん、経管栄養やったよな？んで、注入速度はどうやの？」
「４０-５０分ですねー」に、「全量４００ｍｌとか５００ｍｌやろ？」

「ハイ、そうですけど」と来るから、「速すぎイ！最低でその倍時間をかけなきゃ」。
「じゃあ、３時間ですねー。全部入れたら。３回で起きてる間ずーっとポタポタ？」
「ハイハイ、ポタポタになりますが宜しかったでしょうかア。
　私の持ってる５つの文献が根拠やけど、あんたは自分のペースが根拠じゃ？」

「花丸弁当３分で食うて、ミニうどん１分処理のヤツと一緒にするか？
　経管栄養せなアカン人は、年齢も運動量もあんたらとはゼンゼンちゃいますよ。
　胃腸の動きが凄く遅いのを、スキマだらけの脳みそにたたき込んでおかなきゃ！」

「センセ。講習会では今のスピードで良いって、それで・・・」
「講師は相撲取りか、ブー１号？何の講習会じゃ、大飯食いや早食い大会？」
「そんな講習会に行って、何の役に立つんですか？」

「その逆で行けば、無駄飯・無駄太り・無駄時間が減るやろ。家には鏡がナインか」
「じゃあじゃあ。センセはビアジョッキ中1杯を、3時間かけますウ？」
「アホ言え、何がじゃあじゃあや！そんなことしたら、半分以上温くなるやんか！
　そんなモン飲むくらいなら、んーと・・・目エ噛んで、死んだ方がマシやで」

「それは楽しそう、やって見せていただけますウ」
「リクエストされればヤランではないが。その代わり、あんたは自分の素足を舐める？」
「そんなことしたら、口が腐るでしょ！」

「お楽しみは取っておいて、今度の栄養サポートチーム委員会にかけるかんね」
「業務委員会が対抗しますけど」
「患者優先か業務優先か？ちょっと考えれば、全員がノータリンでも分かるやろッ！
　どっちが真っ当か、上品か。グイグイ経管栄養なんて、アホなことを言うでないッ！」
「センセって。凄ーくたまには、真面目になるんだ！」
早経管栄養か、まったり（フツー？）経管栄養か。決着は１ヶ月先に。

＜研修医指導（２）＞

「おろ？この暑さで訪問診療なんだ！ぐっちょり汗かいて。しかも美人研修医だと。
　あ、ワシのタイプやねー。アゴが尖ってて、今風で。MIHIセンセは緊張するから苦手！
　ゴジャゴジャ言わずに行っておいで」ラブラドールの哲っちゃん押されて、病院玄関。

「で、この2週間どうやった？」に、すかさず「ハイ、とっても楽しかったです」。
「記念に、ボクの師匠と仰ぐ人の作品を差し上げます」に「えー、良いんですかア」
「東海林さだおと、土屋賢二は読んだことある？」に、「イエ」はちょい嬉しく。

　Ｔセンセが後部座席に乗り込む１０分前に、婦長さんと交わした会話。
「センセ、今日の採血の半分をTセンセにお願いしても良いでしょ？」
「エエけど、ワシはよう言わんから。泣かれたら、MIHIセンセにセクハラされたなんて。
　あっちの院長の前でサメザメ、ウウウ・・・じゃマズイもんなー」
「まさか泣かんでしょ。お医者さんじゃモン」

「でもな、ワシの娘と同じ年やから。あんまりいじめちゃアカンで！」
「年は関係ないでしょ」
「そら、あんたはエエ歳やから。後ろ姿は、ニューハー・・・」
「はあ、なんか仰いました？」に、「いえ、なにも。あ、Tセンセ」で話題をそらす。

　乗り込むTセンセに「1番は・・・」と状況を解説すれば、
「あ、その方。昨日ホームヘルパーさんと伺いました」もう既に馴染み。
「認知症があるけど、ワシに笑顔が凄く良いんよ」と部屋に侵入すれば。
とっても良い笑顔で迎えてくれたけど、採血した後はプンプンで撤収。

「次は10年以上のお付き合いじゃったけど、訪問診療は今日が初めて」
「あ、昨日訪問しました。ヘルパーさんが、大阪のおばちゃんって」もう既に仲良し。
「ちゃうちゃう、あれは讃岐のおばちゃん」

「でも、関西弁でしたよ」
「あれはコテコテの讃岐弁なんよ、ボクの高校の直ぐ側に住んでいたんよ」
「どう違うんですか？関西弁と」

「讃岐弁は、関西弁＋京都弁を足して2で割って。土着語をまぶしたような。
　ワシと讃岐弁で話し出したら、理解できんやろなー」
と言うことで、戸締まりした玄関を迂回して、窓から侵入する3人。

「おーい、来たでエ。往診やー」
「あー、スンマセンなー。こっちこっち」
私を見るなり「嬉しいわア、ウウウ・・・」カン極まって泣き出す讃岐おばちゃん。
(タヌキおばちゃんじゃありません。もしそうなら、あたしはタヌキおやじ？）

「ナカンデエーガネ」(泣かなくても良いよ）
「食欲がノーテナ、なーもホシナインよ」(食欲が無くて、何にも欲しくないんです）
「今朝、ナンクウタナ？」(今朝、何を食べた？）

　このおばちゃんは日中ほとんどベッドで過ごし、口うるさい分だけ家族が遠巻きだから。
方言が通じる私に会うと、止めどもなく讃岐弁が出て。それだけで癒されるようで。
これからは月一回、讃岐弁アワーが催されることになりそうな気配。

　４ヶ所での採血を無事終え、「暑さの中、よく頑張りました！」のひと言。
その後手をズボンで拭いて握手を求めれば、一瞬ためらいつつ手が出る。

＜あ、これはセクハラじゃないよね？フツーの握手だかかんね。あくまでも。
　オネガイだから誤解しないでねッ！オヤジ脂は拭ったからネ。ホント＞

　頭をよぎるこの焦りと冷や汗で、幕を閉じた初研修医指導。
って言うかア、ただのコーディネーターみたいなア(語尾あげ）。

「では、レポートはメールでお送りします」で、お別れして２０分後。
Ａ４１ページだけど、しっかり書かれたレポートが添付され届く。
これで私の報告書を付けて、あっちの院長に送れば初研修医指導は終了。

　「現場研修は楽しかった」となると、大学へ帰って丁稚奉公をする気になれんやろなー。
昔の「足の裏の飯粒」「医学博士」の紙切れ1枚は、今じゃ「靴の裏の小石」程度？
取っても取らなくても殆ど差し支えなく、「どれだけ耐えたか？」の証だけ。
学会に入って経験積んで試験さえ通過すれば、学会認定医の方が多少評価が上の昨今。
新しい研修医制度は、大学の人員不足危機を増幅させるのを実感した研修医指導。

＜研修医指導（１）＞

　研修医の女医さんを預けられて、ご希望通り現場中心と言うことで。
訪問看護・ホームヘルパー・デイサービス・グループホーム・ショートステイびっちり。
真打ち登場は、医師としての在宅支援「訪問診療」となったわけで。

「じゃあ、明日1時10分に玄関で」ブルブルゴトゴト言いながら、10年物の車に3人。
「先ずはCOPDの患者さんやけど、肺気腫やねー。13，4年のお付き合いかナー」
「凄いですねー、長いんですね」に、「HOT(在宅酸素療法）なんよ」

　坂道を上がる中古自動車は、エンジンが苦しそうにうなりを上げ。
ゲホゲホゲホ(ちょっとオーバーですけど）と、咽せそうになったのにはワケがあって。
回転数が上がるとエアコンの勢いも増したようで、前に座った女医さんの髪を通過した風。
ナンか知らないシャンプーの良い香りは、化粧品じゃないみたいだけどオヤジにはキツイ。

　後ろの窓をちょっとだけ開ければ、運転する婦長さんは地獄耳。
「あら、センセ。寒いんですか？」に、「いや、換気」。
「ほのかな熟女と美女の香りが、中年オヤジには厳しいかも」

　そのまま沈黙するわけには行かないし、頭の中で話のきっかけを探し回る。
いきなり「趣味は？」じゃあ、「こいつ、ストーカーか？」と思われちゃ不味いし。
そつのないところで「専門は何に？」と切り出せば、「1年研修して放射線科かも」

　そこで唐突に「じゃあ出身は？」は身辺調査みたいやなーと気づいたときは。
「ハイ、福岡です。ノウガタって言うところで。来年帰ろうかと」
「じゃあ、九大に？」には、一呼吸あって「ハイ、恐らく」。

　ようやく登場は「じゃあ、趣味は？」
「ピアノを少し、あと読書。スポーツは未定」
「一つは深い趣味、あとは幅広くいろいろ趣味を広げると良いお医者さんになれるよ」
「ハイ」（しまった！、趣味を聞くのが早すぎた？ヘンなオヤジと思ったかな？）
「センセ着きました」で救われて、患者さんのお宅へ3人が侵入。

　時間がたっぷりあったから、いつもの倍の時間で気持ちが落ち着く帰り道。
患者さんとの出会いや息子のこと、訪問診療歴18年のこと、100人以上関わったこと。
家にいるときと入院中じゃ、顔つきが違うこと。グダグダ言って無事終了。
「じゃあ、来週レポート提出ネ」

　教えるならやっぱ男が楽だ！と思った研修医指導1週目。特に美人は疲れるゾ！
ミョーなことを言って「あんたアホちゃうか？」に、パワハラで泣かれちゃ困る。

「ウウ・・・、いくらあたしが美人だって、それだけじゃセクハラもんですわ。コノヤロ。
ストロー２つに割ったような、さっぱりとして分かりやすい性格。ナメんじゃねーぜ。
シャネルの３８９番よりかぐわしい香り、耳から溢れてタレる知性と教養。一昨日おいで。
いくらＭＩＨＩセンセが、胴長短足のデブでのろまな亀だからって・・・ウウ」みたいな。

　彼女を送り込んだ某院長に、次は男でオネガイシマスって頼んじゃおうかな？
でもそんなことを頼んで、「あいつ、モーホー（逆さから読んでください）？」も困る。

団塊の世代の医者が、研修医に送る挑戦エッセイ

＜団塊の世代と医師受難の時代＞
　週末外来は新患が３人、先輩開業医から移動。
「こっちで診てもらって良くなった」は、「あたり前田のクラッカーだぜい」鼻息荒く。
検診心電図を自己チェックで仕事を終え、昼食はサンドイッチとビールうぐうぐ。
ながら読書しつつ、１９７６年製作「タクシードライバー」をチラチラ。

　学生時代に見たことがあったが、これほどスローなテンポの展開だったかな？
まどろっこしさのあまり庭の単純作業を始めると、むかし聞いて驚いたことを思い出す。
イタリアでは職場のない医者が、タクシードライバーで生計を立てているらしいと。

　甘い予測で医局講座制を壊して研修医制度を作ったツケが、既に医師の配置偏位を生み。
地方に医者が減り大学に医者が減り、学会認定専門医制度が「医学博士」を減らした。
別に「医学博士」が偉いとか、ゼッタイ取らなきゃ仕事が出来ないモノではないが。

　少なくとも自分にとっては、「考えるプロセス」を構築するのに大いに役に立った。
周りの同級生は新しい機械が使えるようになり、尤もらしいことを言い出して胸を張った。

「でもな、あんたが何年頑張って博士になっても。ワシはあと3年で甲の博士やデ。
　いくら逆立ちして屁をこいても、あんたは乙博士やけど。ワシは甲博士、悪りいねー」
をぐっと飲み込んで、憂さを晴らせない自分が悔しい。
自分だけ取り残されたような気になっているところへ、先輩の一言。

「ＭＩＨＩ、おまえなあ。今からはエコーやぞ、脂なんかやってちゃいかんぞ」
その言葉は、その翌年テキサスの学会に出席したときにぶっ飛んだ。
演題の２/３は脂関係が占めており、我が師匠の脂に関する共同研究は結構なモノで納得。

　ボクの手の平より大きなステーキとビールが待つ、学会主催ロデオ・エンジョイツアー。
ボクの「ワンモア」に「リアリイ？」は、カウボーイハットのオニーさんニタニタ。
「プリーズ」で乗せてもらった、皿の端からはみ出した肉をフォークで押さえつつ席に。

「センセ、これからはエコーじゃなくて脂ですよね？ビーフの脂も良いけど」のボクに。
「ＭＩＨＩ君。つまらんことを言っちゃイカンよ。エコーなんて、ゲフゲフッ」
　ビールのゲップを２発処理して、師匠の言葉が続く。

「アメリカじゃ検査技師がするんだよ。循環器医は脂研究一番！が、よーく分かったろ？」
当時医局で脂研究４人の我が超マイナーグループ、残りの殆どの医者は「脂なんてナー」。
今や教授の口から聞ける「脂は大切だねー」は、およそ３０年前の想定内。

　そんなことを思い出しつつ、庭単純作業で次に思うのは昨今の行政改革の悪行三昧。
先を読まず危機管理もなく、反省も学習もない人気取りだけの政治家。
「老人医療はタダにしちゃおう！」のどんぶり勘定が元凶なのは、誰の目にも明らか。

療養病床は、医療保険が適用される「医療型」が２３万床、介護保険が適用される
「介護保険型」が１５万床、計３８万床。改悪案では、２０１２年３月末までに
「介護型」は全廃、「医療型」も１５万床へと大幅に減らし。現在の６割の
２３万床を６年間でなくす計画。

　療養病床の患者の場合、分かりやすいように平均で患者：主治医＝５０：１とすると。
減ると言われる２３万人分に対して、４６００人の医者が職場を失う計算。
施設を担当する医者が必要だから、多く見積もって４０００人がタクシードライバー予備軍。

　現在２４万人の医者が日本で仕事をしているらしいから､1.7%があぶれる計算。
医学的知識と経験を積んで自己研鑽に励み、自分の品のある人生観を形成し。
研修医でも医師である限り、「もし自分が院長なら」の「コスト意識を忘れない」。

厚労省は、「療養病床入院患者の受け皿が、いまあるとは思われない」と認めてる。
療養病床大削減は、特別養護老人ホームの待機者３８５００人（？）をどうするのか？
勘違い市場原理を医療業界の持ち込んだ反省がないまま、米国の失敗を再現するのか？

　介護保険が始まった時、「シルバー受難の時代」の幕を開けたのは介護保険と唸った私。
「団塊の世代受難の時代」と「医者の受難の時代」の幕を開けたのは誰？と再び唸る。
唸ってばかり居ては先が思いやられるから、自己研鑽と危機管理を怠らず。

　規制緩和でタクシードライバーが急増し、医者がタクシー業界に入り込む余地はない。
グータラ仕事でもある程度の収入を得られる医者の時代は、既に終わった。
残った医者生活20年を、仕事の楽しみを忘れず人生の先輩のために腰を据えて進むか！

　今からはもちろん技術も大切だが、品のある智慧と真摯な姿勢が不可欠。
技術がなくとも「それが出来るやつに任せる智慧が」あれば、出来るのと変わらない。
一般社会で近未来に訪れる「団塊の世代大量退職」の後に続く、団塊の医者大量退職。

先輩にも若い医者にも負けちゃおれないが、勢いのない老兵は去るのみ。
団塊の世代以降の医者リストラを始めて、老害を振りまかないことも重要。
受験戦争で鍛えられたから、リストラ戦争でも負けるわけには行かない団塊の医者。

さあ、研修医よ。かかっておいで！

＜活きの良い医者はどこへ？＞

「おろ？手に何ぶら下げてんの、ワウ？ほうほうそれが電卓ってんだ。
　そう言えば我が家のオバちゃんも、難しい顔してそれ打ってるわ」
　昨日ボタン電池を入れ替えて復活した、マルチ電卓を持って出勤するＭＩＨＩセンセ。

　昔は新薬の特許がキレルとゾロゾロ出てくるから「ゾロ」、今はジェネリック。
名前は新しいが基本は変わらないけど、能力は充分にあるメーカーも参入。
メーカー品の「ゾロ」なんて言うのが増えてきて、薬業界も混沌とし。

　病院も昔は出来高払いでをどれだけ使ったから、同じ病気でも電卓弾いて報酬が違った。
出来の悪い医者ほど不必要な検査をして、不必要な治療をして稼げた時代もあった。
特に慢性疾患の患者さんはご飯を食べても点滴、イラン検査をして儲けた電卓医者。

　年寄りはドクターショッピングをして、あちこちから風呂敷いっぱいの薬を貰い。
ゴミ捨てに放り込んだら、犬が食べて体を壊した等という話がまことしやかに語られ。
貰った薬を砂利代わりに庭にまき散らし、飲みもしない薬の数を競ったり薬でおはじきまで。

　それじゃイカンぞ！と政治家が気づいて、いくらやっても報酬は同じ！に切り替えられ。
お年寄りのどっぷり点滴と検査は、大赤字の爪痕を残して竜巻のように過ぎ去った。
年寄りの医療費は無料！なんて、人気取りばっかり考えるアホな政治家がいたのが元凶。

　一方で誤った「医者＝お金持ち」の構図が、世の中ではフツーとなり。
団塊の世代が受験する頃は、「目指せ医学部！」が合い言葉になった。
同級生は競争率当初「48倍」フタを開ければ敬遠減の「32倍」は実感無く、まぐれ合格？

　新設医大が各県に出来ても、医学部フィーバーは冷めないから焼け石に水。
大学は医者で溢れていたと思ったら、最近は卒後飛び出した医者はそのまま居着いて。
大学の研究機関としての役割は、風前の灯火状態とも言われ。
田舎じゃ「おーい、活きの良い若い医者はどこ行ったんやー」が、空しくこだまする。

　そう言う中で（どういう中じゃ？）、ＭＩＨＩセンセは電卓弾く。
ジェネリックを使いつつ、足し算は上手だけど引き算苦手な処方箋を計算し直し。
コスト意識はクライアント優先で、経営優先ではないけれど。

　浮いた分を守銭奴するのではなく、クライアントのために回すのが上品。
下品なヤツは直ぐ財布に突っ込んで、舌は出しても金出さないのは下品。
上品に電卓弾けば、クライアントも職員もやる気が出るというモノ。
「やる気のあるところに、美味しい看護介護が生まれる。品ある電卓あるとこにも」

＜尊敬されること＞

「センセ。あそこの医院、堪忍袋の緒が切れてとうとう辞表を出しました」
「おう、やっと出したか。ヘエ、10か月も我慢できたか！ギネスもんやねー。
　あいつ、我が医局の奇人変人大集合ベストスリーやもんなー。凄すぎやで」

「真っ当じゃないですモン、あの医者。根っこから腐ってる。
　センセがすごーく、異常なくらい普通に見えるから。ホント、不思議やわー」
「何処が不思議なんじゃ？ワシくらい真っ当で、フツーの医者はオランで」

「あのセンセに比べたら、MIHIセンセのヘンさ加減はアリンコのホクロ程度。
　ほとほと尊敬しますね、MIHIセンセでも。」
「何か引っかかるけど、気のせいやろなー。でも尊敬されるってーのは、片腹痛いな」

　ヤツに尊敬されても嬉しくも何ともないなーと思いつつ、愚痴を聞いて送り出し。
医学雑誌に目をやると、ある病院の院長が書いたエッセイ。

タイトルの「医者が尊敬されなくなった理由」は、MIHI風に言わせて貰えりゃちょい違う。
「医師が尊敬されていると言う妄想がぶっ飛んだ理由」でしょ？

　彼の結論は、「個と社会との関係やバランス感覚の欠如、複雑な生命体である人を
総体として見るという視野の欠落などを背景に、医師・患者関係の基本である「信頼」
と言う意味や価値が分からなくなったから」なんですが。（ワケ分からん！）

　内容よりも先ず、句読点の位置が気になるところで。
「そうだとすれば、この国は相当進行した全身病にかかっている」と結ぶ。

　医聖ヒポクラテスは、プラタナスの下で弟子達に医学を説いたらしいけど。
青空教室とは、良いですねー。まったりした良い時代だったから、みんな冷静に判断でき。
そよ風を頬に受けつつビールでもあればなお結構、おつまみは乾き物でOKなんて不遜な。

　魔術師か占い師かそれとも詐欺師が、いつしか医師になったんじゃないかと。
パターナリズムなんて言って、医師を怖い「オヤジ」的に受け止めていたから。
医師は間違うはずが無く失敗するはずが無いから、文句や訴訟なんて無かった。

　医師の裏付けのない自信が考え方を濁らせ、偉そうにすることで形が保てた昔。
ぬるま湯にどっぷり漬かっていた時代は去り、市場原理が導入されて慌てたのは医者。
患者と医師が対等となり、契約で間をつなぐシステムが導入されるとお互いの立場が揺らぐ。

　尊敬できない政治家や役人が、尊敬されない医者に圧力を加え。
尊敬とは次元の違うところで、世の中の医療・看護・介護が流れてゆく。
ハナから「医者に対する尊敬」など存在しないから、「尊敬というバブル」が弾けただけ。
ヒポクラテスもナイチンゲールも、まさかそうなるとは思っていなかったはず？

素敵な病院にしようや！１０・１０;
基本スタンスは、地道コツコツ!

スタッフは、
１；近所の方が受診しやすい病院
２；スタッフと気安く話や相談が出来る。医師は当然のこと！(基本）
３；全てのスタッフが礼儀をわきまえ、はっきり大きな声で挨拶し笑顔が良い(基本）
４；患者離れが良い(何時までも引っ張らない）
５；スタッフ全員が双方向性のコミュニケーションが取れる(押しつけは要らない）
６；他の機関と区別化を計る(良い個性をたくさん持つ）
７；知恵と工夫と優しさがある(脳みそ使って仕事をする）
８；外と病院に人の動線を邪魔するモノがない(直ぐに入れる、出やすい；泥棒じゃなくて）
９；時には遊び心も大切（心のゆとりを持つ）
１０；向上心がある(下を見ていては伸びない）
これに尽きますね。

そしてトップはさらに、
１；遠い将来と、少し先を見て作戦を練る(泥縄じゃ論外）
２；はっきりとしたビジョンがあり、いつでも示せる（達成できそうな夢がある）
３；部下の10倍は仕事をする(土光さんのパクリ）
４；全ての職員に平等(基本）
５；お金はきれいに使い(使うときには思い切って使う）、無駄なく(お金は上手に使える）
６；公私混同は絶対しない(基本）
７；明らかなアイデンティティを持つ(考えが揺れ動いては下はついて行けない）
８；充分な危機管理で、リスクに直ぐ対処する(危機管理は基本中の基本！）
９；複数の人が良いと思ったことは、先ずやってみる(フットワークが軽い）
１０；センスが良く、知性と教養を感じさせる趣味を持つ(難しいけど）
でしょうか？

これでタイトル通り、と言うか計算通り。
「素敵な病院にするために、スタッフに１０個とトップに１０個だから１０・１０」。
１０１０個あるワケじゃありません（強引な展開なんだけど）。
でも、よーく考えれば毒とるＭＩＨＩに無いモノばかりじゃん！トホホ・・・

研究大会の名前から思うこと

　やっとこぎつけた、スタッフの研究大会へ向けての準備段階。
ネーミングを頼まれて、TVをちらちらしながら昨夜は頭をひねりました。
清く澄み渡った感じをあらわす「さやけ（施設の頭の文字をパクッて）研究大会」とか。

　で結局、ぱっと見て研究大会の内容が分かった方が良いかも？となって。
企業などでは有名な「TQC」をパクって、「TMC（＝Total;Management;Control）」を使い。
「TMC研究大会」にしちゃおうと、私と総婦長さんで勝手に決定したものの。
「TMC」なんて言葉があるんだろうか？もしかして、我々の造語？と思ったら。

　ちょっとインターネットで検索しただけで、ボロボロ出てきて。
しかもやたらドイツ語のものが多くて、内容はちょっと・・・（単位は取ったけど）。
略語辞典にも載っていたので、安心して使わせてもらうことに決定。ちょっと残念！

　発表形式や抄録形式も決めて、第一回は山口の看護関係教授に特別講演をお願いして。
「３０分くらいで良いわよね」に、私の「３０分は失礼じゃないのー」は無視され。
講演とポスターセッションにして、いつかはシンポジウムも行ってみる？なんて。
二人で盛り上がっていたら、「あ、私あと１年少々で定年だわ」でちょっと冷めたりして。

　どうもトップ３役は、病院機能評価取得を目指しているらしいので。
その点、黙って言うことを聞くなら言いたいことがいっぱいあるけど。
聞くふりをして、聞かないで文句を言ったりケチを付けるのが医者の悪いところ。
けっこう居るんだよなー、比較的多いんだよなー、身近にも居るんだよなー。
自分が医者であることを忘れて、つい漏らす愚痴。

　ノウハウは色々あるけど、結局はトップの院長が「ゼッタイとるぞ！」と言いまくり。
医局の医者の尻を叩きまくり、事務長からその部下に言いまくれば。
ナースは結構出来るモンでして、総婦長さんの「医者が問題ですよねー」に。
大きくうなずく私も、医者だった。

　１年計画で一つ一つ問題点を、マニュアルに従ってつぶして行けばOK。
１年間持続するには、トップの息が切れないで最低半年は言いまくること。
そうすりゃ、あんなモン大したことはありません。思わず「楽勝！」と言えば。
「どうしてそこまで自信に溢れているんですか？」を無視する私。

　既にそうなることを想定して、動いて２年ですから。ハイ。
こう言うのを順調に進めるには、我が社は船頭が多すぎるんですね。
その点だけは私的病院は一致団結して動きやすく、動かし安いねー。

＜流行る店と流行る施設＞

　流行る店とじり貧で潰れる店って、５分そこにいれば分かりますよね。
その時は客が多くても、「ダメだこりゃ！」って言う臭いみたいなモノがあって。
一回試しに行った焼き肉の店とかレストラン、６ヶ月以内の潰れた様が見えるような。

　繁盛する店は店構えにも職員の動きにも勢いがあり、何か違うか明らかに違うか。
入ったばかりなのに、「また今度も来よう」と言う気にさせる。
私が行った時はいつも客が少ないので、「どうして潰れないんだろうか？」だったり。

　市街地から離れていても、ちょっと頑張って来ちゃおうかな？と思わせたり。
「値段はちょっと高いけど味も雰囲気も良いから、よそへ２回行くところをここ１回に。
空いてる時間をチェックして、ちょっと時間調整してでも来よう。」なんてのもあって。

　流行る店はそれなりの理由があり、リピーターが増え続けるワケで。
何時行っても見た客が１人もいない店は、メチャメチャ流行っているかいつか潰れるか。
大抵は後者が多いような気がしますけど。

　我が職域もお店と同じで、基本を押さえていないのは論外ですが。
職員がきびきびと楽しく仕事をしていないところは、クライアントのQOLが低い。

　店構え（療養環境）は、明るく綺麗でゴミが落ちていない。
ゴミは、誰でも見つけた人がすぐ拾う（もちろん医者でもゴミを拾うのは当たり前）。
部屋はまぶしくない程度に明るく、イヤな臭いがなく、もちろん埃はない。
職員がいつも音に気を遣っていて、やたらTVの音が鳴り響いていない。
その評価は、クライアントの笑顔に反映するからクライアントを見ればすぐ分かる。

　もちろん医師にも言えることで、医師といえども医療サービス業チームの一員。
話す声は大きくはっきり、笑顔、挨拶、丁寧、親切・・・ウエイターと変わりませんね。
「エラそうな医者が一番食えない」で、医師にとって「患者さんは先生」を忘れないこと。
話しにくい、取っつきにくい医者は既にシーラカンスかミイラ状態。

　鏡を見れば、自然な笑顔を作る練習を怠らず。
いつも大きな声で、陽気で全身から燦々とエネルギーを発散し。
「センセに手を握ってもらって死にたい」と患者さんから言われる。
そんな医師に私はなりたい・・・と、まあ。宮沢賢治風。

　本日は雨模様でしたが、空に明るさがさして来たからちょっとデジカメ散策でも。
ホントに最近は、銀塩写真を撮らなくなりましたねー。
「ちょっと２，３枚行ってみる？」や「これは削除して、これは修正を入れて」は、
便利この上なしで、良い世の中になったモンです。
それに引き替え、「この施設は削除して、この施設は修正を入れて」なんて。
医師も施設も、そう都合良く自分勝手には行きませんネ。

自分の’売り’を考える

　落ちた雨粒が地面からわき上がってくる臭いに混じって、胸苦しくなるほどに甘い香り。
玄関脇の背丈およそ５ｍのキンモクセイ、黄色いツブツブの花から香ってきます。
見上げると香りの山のようで、足下は夜空に散った黄金の花。

　熟年になってくると、ふと自分の足元を見たり外から自分を眺めたり。
昨夜は、「自己評価」を考えながら眠りについたわけですが。
私事で強縮ですが卒後３０年近くなりますと、もう医者しか出来なくなりました。
１０年前なら、医者以外で例えば営業とかもOKと思っていたのに。

　じゃあ、いまの自分の「ウリ（売り）」はナンだろうと思ったわけです。
ぱっと見ても、体型・顔つきと言いそれほど格好が良いわけじゃないし。
裕次郎みたいに、異常に足が長いわけでもない。

　唯一大学院で学んだのは、テクニックでもなく「思考回路を養うこと」。
この世界では、知識はある程度のパワーとなり。テクニックは練習次第。
成功経験を大切にすると言うのは、織田信長には無かったらしい。
そう思うと、挫折こそパワーかも知れないと思うんです。

　迷惑早朝回診を済ませたので、午前の外来はのーんびりと思っていたら。
いつになく盛況でちょっと緊張する症例が２例も続き、検査をしては説明。
何処をどう見ても進行性肺ガンで、もう一人は肺気腫で。

　呼吸筋を鍛える方法を、ジェスチャーたっぷりで伝授していたら。
壁の向こうの患者さんの「私も検査してもらおうかなー」に、「エエよ」で。
数少ないナースは、久しぶりに走り回ってましたね。

　事務の方が、「今日はえらく多いですねー」って言うから。
「昔はこの３倍は・・・」と言いかけて、織田信長を思い出し「そうじゃねー」。
久しぶりに、病院の売り上げに貢献したような気になり。

　誉められるのはあまり得意な方じゃないので、「凄いですねー、センセ」に。
「ハイ、スイマセン。もっと頑張りますウ」と答える私。

　午後は、まったりラウンド２でステーション。
「昨日、鏡を見て驚いちゃったワ。下腹ポッコリ、お尻ぷっくり。
　昔は８等身美人だったのに。何これ！どうしてこれ！って感じイ。やだ、もう」
「昔の嗚呼勘違い」と「いまの残酷な現実」のギャップに嘆くのは、ブーちゃん１号。
「うーん。あんたの売りは、全身にたっぷり貯まった脂身かな？」を飲み込み。

　病棟を徘徊していて捕まってしまったカンファレンスが、やっと終わったらしい２０分。
雑談なのかディスカッションの続きなのか、ワカラン状態だったから。
「これって、終わったの？おしっこに行っても良い？」と聞けば、
「あ、ハイ。どうぞ」で分かる終了状態。
クダランカンファの終了を確認するには、これに限るワケですわ。
別にボーコーが、昔に比べて小さくなったわけでもないんです。
我慢の器が、昔より小さくなったのかも知れないけど。
こうして売るモノが少しずつ減って行くのでしょうか？

＜さん様と呼ばないで？＞

『「さん」を「様」と』を略して「さん様」（省略しすぎ？）。
ご多分に漏れず、我が家の奥様も「冬ソナ」にちょっとだけはまったようで。
私もたまにヨン様にお付き合いしてみると、どこぞの俳優が言ってたけど。
「ありゃ、昔の日本のドラマじゃねー」、確かに「愛染かつら」や「君の名は」状態。
ホントは悲しいストーリーなのに、台詞も笑える純愛モノに見える不思議。

　さん様とは、ヨン様の兄貴のお話ではなく。
最近の我が業界で、患者さんを「XX様」と呼ぶようになって久しく。
殆どの施設で呼び方が変わり、いかにも患者さんを大切に扱っているような勘違い。

　確かに目下や同級生を「様」で呼ばないし、目上の人に「さん」はあまり付けない。
裏へまわると、「様」と呼ばれる方の扱いとは思えない言動を目にしたりして。
そう言うのを見るとかえって腹が立ってくるのは、私だけでしょうか？

　広辞林によれば「様」は「貴方、愛しい方」の敬語的呼称で、
「さん」は「様」の少し軽い言い方の敬語なんだそうで。
と言うことは、軽さをとるか重く行くかの違いだけなのかも知れませんね。
患者さんが愛しい人は「様」で、そうじゃない人は「さん」で良いのでしょうか？

　口の悪い噺家が言ってましたけど、
「どうせ患者を、ネギと鍋を背中にしょった鴨くらいにしか思ってねーから。
　おいらを見て、なんとか様なんて言うんだぜ」
それを聞いて「上手いッ！」って拍手しましたネ。

　医師と患者の関係は、昔とずいぶん様変わりして。
「ワシに任せなさい！」と「ハイ。よろしくお願いします」ではなくて。
２者の間に「契約」と言う概念が入り込んだのをはっきり感じたのは、介護保険からで。
介護保険を使って施設に入所するのにも、介護を受けるにも、退所するにも「契約」。
インフォームド・コンセントなんて言い出して、「契約」を意識し始めたし。

　「隙あらば訴えちゃうモンねー」が、医師と患者の関係をギスギスさせて。
形だけでも大切に扱っているような勘違いを引き起こさせるために、「様」でも行く？
「様」と呼ばれて最初は背中がむずがゆくなった人も、「様」に慣れさせられて。
いつしか「あたしゃXXさんだったっけ？」から、「あたしゃXX様だモンねー」に。

　「様」と呼ばれる方が、スタッフの申し送りで「困った人なんよ」とか「イヤになる人」と言われ。
挙げ句の果てに、「ああいう人は家族が面倒を見ればいいのに」なんて言われていると「さん」以下で。
人は弱いから、本音が出るのを抑えろとは言わないけど。
そろそろ、エセ「様」呼ばわりは止めにしても宜しいのではないでしょうかネ？

　軽い感じで昔通りに患者さんは「XXさん」、医者も「MIHIさん」にすればすっきり？
「先生と言われるほどのバカでなし」で、「先生」と呼ばれるヤツにろくなヤツは居ないし。
思い切って、お互いに「様」を止めて「さん」にしちゃおうと思った次第。

　学生時代も患者の立場になっても、全ての医者（教授も）を「さん」で呼んだ元学長。
学長に「さん」を付けて呼ばれた懐かしい記憶を手繰りながら、ビールでも一杯？
全ての方に「さん」を付けて呼べるほど偉くなれないけど、自然体が一番！

＜ボクにとって、論文を書くこと＞

　ラウンド２を軽くこなして、医局でまったりしておりました。
模様替え気分が沸々と湧いてきて、机の引き出しをグッと引き出すと論文別冊の段。
本格的に山口市に住み、臨床で遊び始めてから１６年になるんですが。
果たして書きまくった論文はどれだけあるんじゃろか？となったワケです。
紙袋からH3年以降の別冊を取り出し、ファイルに綴じてみたんですけど。

　ホントは数十段のレターケースに、たっぷり別冊がつまっているのが理想。
大学院の時に名古屋大学生化学教室（八木国夫教授）で勉強させてもらってた時、
「ＭＩＨＩさん、コレが今年書いた教室員の論文ですわ」の感動が忘れられない。
半年で２０段以上が埋められていて、戦う前から白旗掲げるしかなくて。

　一度まねしてみたけど、７段のレターケース３個が限界は当たり前。
こちとら山口市医師会報まで入れてみたものの、無駄な努力。
能力と研究内容、時間と資金、指導者と研究対象等々に差が大きすぎて比べられない。
それでも症例報告７、院内感染関係１、介護保険関係２、薬と血液透析関係２、
在宅医療関係２の１４編ほどがあり、１年に１編の目標は達成。
まあ論文と言えば聞こえが良いですが、書き殴り臨床エッセイみたいなモンで。

　殆どが県医師会雑誌だから、共同執筆者に会員以外もOK。
おかげで、関わったいろんな人の名前を載せるのが楽しくて。
これがフツーの医学雑誌なら採用されないか、共同執筆者に制限があるか。
もう少しで投稿予定の症例報告も、我が社の検査技師さんが入っていて。
はっきり言って、趣味の世界ですね。

　そんなものより、今までに書き殴った雑誌連載２本、単発雑誌２本、某新聞コラム１本
の方が個人的には嬉しくて。今月号に掲載予定が１本。
楽しんで収入があるわけですから、んもー・・・たまりませんワ。

　主任さんの介護に関する原稿に、私は論文用写真撮影で参加。
「センセ、これ」手渡す論文別冊。
「おー、凄いねー。美しいねー、勿論あんたのことやないデ。気分エエやろ？」
「でも、目一杯疲れました」まんざらではない様子。
「何冊目？」に、「初めてですけど」ニコニコ。
「デビューかア、どんどん書きまくってねー」ニコニコ。
「書くって言うことは、格闘技じゃから。疲れるけど、すごーく達成感があるやろ？」に、
「ハイ」の笑顔を見ると。こうやって、書くことが癖になって行くんだと思います。

　臨床では、患者さんが先生とよく言われます。
毒とるＭＩＨＩ的には「エー何でやのーこう言うのって、珍しいんちゃうのー」とか、
「何でやろ、どうするとそうなるん？」とかが引き金になって。
「それって、結構面白いんやないのー」で情報収集し。

　文献を読んでいるうちに、どうやったら症例報告が書けるか？（既に書くのが前提！）、
そのプロットは？となって。臨床エッセイが出来上がるわけです。ここが一番楽しい！

　大学にいた頃は、先輩から尻を突っつかれつつ研究と論文に追いまくられて。
楽しめる気分になってから１３年、書くという格闘技をエンジョイ出来るようになり。
この気分はいつまで持続するのか、楽しみなところであります。

　仕上げの雑巾がけで机周りが綺麗になって、すっきり良い気分。
投稿したらもっと良い気分かも？

勤務医にとっての病院の魅力とは？

　本日はお日柄も良くお天気に恵まれて、ある病棟の屋外レクリエーション。
ラウンド２を終えて廊下をうろうろしていると、「ここでちょっと待っててね」。
思わず「ハーイ」って言いそうになって、よく見ると車いすが１つ。
その先を見ると、既に陣取っている車いす軍団へ向かう介護士とクライアント。
「じゃあ、行きますかねー」私の移動介助で、待ちバッちゃんも参入。

　いきなり始まる「さくらさくら」の合唱と言うか雑唱に、恥ずかしながら参加して。
クライアントの頭や頬に、そよ風に舞う桜の花びら数枚が嬉しい。
午後の一時、１５，６名のクライアントと７，８名の介護士に４名の看護師＆医師。
見上げる木の枝に葉少々とかなりの桜の花で、青空に溶け込んで心地よく。

　のーんびりライフ（スローライフって言うらしいけど）は、良いモンだと思う次第。
同僚の毒とると交わした「魅力ある医局」についての会話を、ふと思い出すんですが。
研修医制度が変わって、全国的に医師の分布が様変わりしているのがＴＶでも放映され。

　そこで病院に求められる魅力とは何か？を考えたわけですわ。
優先順位を考えずに、適当に挙げてみると。

１；給料が良い（そりゃ、多ければ多いほど嬉しいでしょ？）
２；自分の時間が十分取れる（飽きるほど趣味に没頭出来れば、日々が楽しくて仕方がない）
３；資格が取れるまたは資格が維持出来る（専門医や認定医で、最近流行してます）
４；学問的に自己研鑽が出来る（本人の問題でもあるけど、やる気がなければフリータイムに）
５；やり甲斐のある仕事が出来る（やり甲斐には、いろんな要素があるけど。ボーっとして過ごせるヤツには関係ない）
６；拘束時間が短い（目一杯忙しいよりは、のんびりダラダラがましだけど）
７；医局の医者との楽しい交流がある（医者が３人いると２つの派閥が出来るそうな）
８；集団で行う宴会がない（今時の若い医者は、特にそうらしい）
９；クダラン会議が少ない（とっても私的でスイマセンが、時に爆睡タイム？）
１０；新しい高度な機械が十分に揃っている（まともな問診・聴診・触診の出来ない医者も問題）
１１；先輩が十分に指導してくれる（当たりはずれが大きい）
１２；当直をしなくても良い（たまになら、休肝日になる）
１３；自由に仕事が出来る（経営とのマッチングが問題）
１４；職場は遊び心にあふれている（遊びすぎてもいけない）

　で、さて我が社はどうかと言うことになるわけですが・・・。
この１４項目が全て揃うような病院は、怖くて居られませんね。
何処かに凄ーく大きな落とし穴が、ぽっかり口を開けていそうで。
自分の中だけで遊び心は溢れているから、取りあえず今のところOKかな？と。
でもこれって、何処でも同じような遊び心が生まれそうな気もして・・・。
じゃあ、医師にとって病院の魅力って？

回診って？

　普通の入院患者さんは、最初に外来で診察をするんですが。
だいたい視診・触診・聴診で、時に簡単な神経反射を含めて１５分少々。
回診の時も診察はしますが、１回に費やされるのは３−５分ほどで。

　現在４５人の患者さんを担当させてもらっているので、入院時と同じ時間をかけると。
４５Ｘ１５分では、１１時間もかかってしまい非現実的。
１人３分ほどカルテを書いたら、病棟を歩く時間を無視しても１３時間を超え。

　たいていは、胸の音を聞いてお腹と足を触ってお話をして「回診」は終了。
患者さんの状況がいつもと違っていれば、もっと時間がかかりますが。
実際の１人の平均回診時間は、あの昔から言われる「３分診療」。

　私が「回診」と呼んでいるモノは、本当は「日々のお別れ」で。
お年寄りは多様な病気を抱えておられるので、いつ何時急変するか分かりません。
「今日は元気で会えたけど、明日また会えたら嬉しいです」そう言う意味を含め。
「回診」ではなく、「日々のお別れ」のご挨拶なのです。

　このことを、ある患者さんの奥様にお話ししたことがあります。
返ってきた答えが、「私も同じ気持ちで毎日お見舞いに来ています」。
そして、「そんな風な思いで回診してもらっている主人は、嬉しいと思います」。

　滅多にありませんが、３分間じっと見ているだけのことがあります。
あんまり気持ちよさそうにお休みになっている時、胸の動きをじっと見ていたり。
顔の表情や刻まれたシワを見ながら、胸にそっと手を当てたり。

先日、ある患者さんが転院されてきて。
飲酒をされて畑を焼いているうちに、火が燃え広がって来たもんで。
慌てて消火活動をしているうちに熱中症になり、極度の低ナトリウム血症から
多臓器不全に陥り最終的に遷延性脳障害になられた方がいらっしゃって。

　けいれん様の筋肉の緊張が、２パターンあるような気がして。
刺激ごとのモノと、短周期のモノと思われるような。
で、短周期は一種のてんかんではないかと結論し。
抗てんかん薬を開始したら、短周期のモノは明らかに減少。
刺激ごとのモノもやや改善し、ちょっと嬉しい状況で。
最近、「じっと見つめる回診」も増えました。

＜他人の文章にイチャモン癖＞

　どうも師匠譲りというか、印刷物は赤ペン握りしめて読むのが定番で。
ナース・ステーションを出ようとして、「ありゃ、何これ？」に。
婦長さんが、「ケースカンファレンスの資料ですけど。
どうせ読むなら、仕上がったやつを読んでくださいよ」って言うから。
医局に持ち帰って、赤ペンで真っ赤にして。
感想を付けて返しに行ったら、「あらら、えー。これ、直しちゃったんですか！」と来た。
「とっても日本語じゃなかったから、普通の日本語に直しただけだけど・・・」
「んまッ、日本語じゃないってですかー」

僕の師匠なら
「MIHIちゃん、あれ下書きやろ。論文は、アラビア語じゃなくて日本語で書くんよ」
「あれ清書です。しかも、日本語ですけど・・・」なんて言おうモノなら、
「ほオー、ああいうのを最近は日本語って言うんかね。ほオー」でしょうか。
まだまだ修行が足りないからそこまでは言えないけど、追い打ちをかけるように。
「赤ペン入れておいたからねー。すっきりスリムになって、ワシのお腹みたい」
とか言いながら太鼓腹をぽんぽん。よく見ると、名前とちょっとなおした所属だけ。
非常に情けない思いをしたのが、私の初めての論文でした。
３０年前、A4で２ページしかなかったのに。

　話を元へ戻して。
Yさんと言う脳梗塞の患者さんで、言葉が不自由で怒りっぽい性格の方だそうで。
スタッフが全身でコミュニケーションをとり、スタッフ間で情報を共有したら
次第にうちとけて「良い人になった」らしい。
当たり前すぎて、今更カンファレンスをするほどのケースじゃないと思ったけど。
若い人たちの学習する意欲をそいじゃまずいと、何かお手伝いと感想を！と思ったわけで。

で、以下が感想です。（当たり前すぎることですが、実行するのは難しいようで。
日頃の業務に流されて、つい・・・となるようです。自己反省も含めて）
ーーーーー
１；目線の高さ
　スタッフの高い目線は、患者の訴えや行動を自分中心に考えてしまうことが多いです。
入院初期にある思いこみがそのまま尾を引いてお世話をするようになれば、
患者のQOLを高めることは出来ないと思います。
また、よほどのことがないと思いこみを修正することが困難です。

２；問題意識を持ってお世話する
　「こんなモンだ」と言った時にその人の思考活動は停止します。
そう言う意味で、小さなことにも、いつも「どうして？」と自問自答しながら
お世話をして欲しいモノです。

３；分からなかったら急ぐ時は上司に聞き、時間に余裕があれば調べること。
「こんなモノ」は向上を妨げると思います。

４；どうして良いか迷ったら、「自分の親ならどうするか？」で動けば半分以上正解。
親にもしないことを他人の親にして良いはずがないと思います。

　これをY氏に当てはめると、
１；入院当初の決めつけが間違っていたのに気づいたのはY氏のおかげです。
２；コミュニケーションの方法がたくさんあって、個別性があることを
　教えていただいたのはY氏のおかげです。
３；引用数は少ないけど、とりあえず文献を探したのはY氏のおかげです。

臨床では「患者さんが先生です」を教えていただいたのはY氏のおかげです。

Y氏に感謝！
ーーーーー
　学習しようという勢いを大切にしつつ、患者さんに対する感謝の念を忘れないことって
大切ですよね。魅力ある医局作りを考えて、同僚の毒とるとちょっとだけ盛り上がりました。
医師は、一般病院の医局の何処に「魅力」を感じるか？を悩んでます。

医者のパフォーマンスは必要か？

　私いろんなニックネームがあるらしいんです。
１；「おはようセンセ」：朝の回診は睡眠を邪魔する大声「おはよう」連発
２；「ＯＫセンセ」：何かにつけてすぐに「ハイＯＫですウ」
３；「ミスセンセ」：処方箋の日付を間違えるのでは、他の追従を許さないダントツ。
　この他にも、スタッフの油断を許さないためにミスを連発？
この３つにくわえて、本日追加は。
４；「サンタセンセ」；病棟のクリスマスパーティで、飛び込みのサンタをしたんです。
「センセ、体型がサンタに超お似合い！」だったそうで。

　しかしなんですよ、こう言っちゃあ悪いけど。（だれも悪いっていってない？）
日本老年医学会と日本内科学会の認定医で丑年６月まれで（そこまで言うか！）
サンタをやらせりゃ、左に出ても右に出るヤツはそんじょそこらには・・・
まあ、そこまで限定すれば当然だけど。

　第一、年季が入ってるからネッ。ホント、サンタの衣装が体に馴染んじゃってああた。
毎日通勤でも着て歩きたいくらいナンだけどオー、哲平に吠えられそうだしイー。
そんなことをして昔懐かしチンドン屋と勘違いされたら、ビラを用意していないしイー。

　たかが医者がほんの２０分ほどサンタをやっただけで、人生の先輩が喜んだり涙まで。
最初は気まぐれのパフォーマンスのつもりが、スタッフに驚きを与えそれを見て喜ぶ私。
「来年もお願いしますね！」と言われれば、そう悪い気はしないから「ハイ、ＯＫ！」。

　閑話休題（相変わらず唐突な！）
医師におけるパフォーマンスの必要性について、考えてしまいました。
例えば、本日初めて病棟で飛び込みのサンタをしたわけですが。

　外来で久しぶりにクライアントに会えば、自然に抱き合い（良く外人がやってるヤツ）。
「久しぶりやんかー、元気じゃったかねー」と言えば、クライアントは嬉しそうで。
クライアントの方がかえってはにかんで、引くぐらいやらなきゃと思うんです。

　こういう世界に入ってみると、パフォーマンスの必要性を感じます。
最初は意識してパフォーマンスをするわけですが、やっている内に自然に身に付いてきて。
意識しなくても自然体で、普通の医者がやらないようなことも出来るようになるんです。

　嬉しい時は、ジッちゃんやバッちゃんと一緒に喜び合うように素直に体が動き。
心底嬉しがっていることを本当以上に感じてもらえば、次第にそれがホントになってくる。
パフォーマンスをする心が、今わがギョーカイに必要なのです・・・なんちって、ネッ。

こだわりとＹ氏

　文章を見ると、イチャモンを付けたくなる悪い癖がありまして。
どうも師匠譲りというか、印刷物は赤ペン持参で読むのが定番で。

　ナース・ステーションを出ようとして、「ありゃ、何これ？」に。
婦長さんが、「ケースカンファレンスの資料ですけど。
どうせ読むなら、仕上がったやつを読んでくださいよ」って言うから。
医局に持ち帰って、赤ペンで真っ赤にして。
感想を付けて返しに行ったら、「直しちゃったんですか！」と来た。
「日本語じゃなかったから。普通の日本語に直しただけだけど・・・」
「んまッ、日本語じゃないってですかー」

僕の師匠なら
「MIHIちゃん、あれ下書きやろ。英語じゃなくて、日本語で書いて持っておいで」
「あれ清書です。しかも、日本語ですけど・・・」なんて言おうモノなら、
「ほオー、ああいうのを最近は日本語って言うんかね。ほオー」でしょうか。
まだまだ修行が足りないから、そこまでは言えないけど。
そして、追い打ちをかけるように。
「赤ペン入れておいたからねー。すっきりスリムになって、ワシのお腹みたい」
とか言いながら太鼓腹をぽんぽん。よく見ると、名前と所属しか残っていなくて。
非常に情けない思いをしたのが、私の初めての論文でした。
３０年前、A4で２ページしかなかったのに。

　話を元へ戻して。
Yさんと言う脳梗塞の患者さんで、言葉が不自由で怒りっぽい性格の方だそうで。
スタッフが全身でコミュニケーションをとり、スタッフ間で情報を共有したら
次第にうちとけて「良い人になった」らしい。
当たり前すぎて、今更カンファレンスをするほどのケースじゃないと思ったけど。
若い人たちの学習する意欲をそいじゃまずいと、何かお手伝いと感想を！と思ったわけで。

で、以下が感想です。（当たり前すぎることですが、実行するのは難しいようで。
日頃の業務に流されて、つい・・・となるようです。自己反省も含めて）
ーーーーー
１；目線の高さ
　スタッフの高い目線は、患者の訴えや行動を自分中心に考えてしまうことが多いです。
入院初期にある思いこみがそのまま尾を引いてお世話をするようになれば、
患者のQOLを高めることは出来ないと思います。
また、よほどのことがないと思いこみを修正することが困難です。

２；問題意識を持ってお世話する
　「こんなモンだ」と言った時にその人の思考活動は停止します。
そう言う意味で、小さなことにも、いつも「どうして？」と自問自答しながら
お世話をして欲しいモノです。

３；分からなかったら急ぐ時は上司に聞き、時間に余裕があれば調べること。
「こんなモノ」は向上を妨げると思います。

４；どうして良いか迷ったら、「自分の親ならどうするか？」で動けば半分以上正解。
親にもしないことを他人の親にして良いはずがないと思います。

　これをY氏に当てはめると、
１；入院当初の決めつけが違っていたのに気づいたのはY氏のおかげです。
２；コミュニケーションの方法がたくさんあって、個別性があることを
教えていただいたのはY氏のおかげです。
３；引用数は少ないけど、文献を探したのはY氏のおかげです。

臨床では「患者さんが先生です」を教えていただいたのはY氏のおかげです。

Y氏に感謝！
ーーーーー
　学習しようという勢いを大切にしつつ、患者さんに対する感謝の念を忘れないこと。
それって大切ですよね。魅力ある医局作りを考えて、同僚の毒とるとちょっとだけ盛り上がりました。
医師は、一般病院の医局の何処に「魅力」を感じるか？を悩んでます。
院長でもないのに、何でこんなことを考えなきゃならんのかな？

＜ゾロと医者のこだわり＞

　むかし「ゾロ品（メーカー品の後に続いてゾロソロ出てくるから？）」
と呼ばれたジェネリック製品が、大学病院でも採用され始めているようで。
大昔のゾロ品は、吸収されずにそのまま便の中に出てきたなんてのもあったようです。
モノによっては、メーカー品に変わってもかまわないのがあって。

　開発費が要らないから、その分を独自の工夫に持っていけるはずなんですけど。
ジェネリック専門メーカーだけじゃなくて、メーカー品を作る会社がジェネリックを
どんどん作っちゃうから凄い時代になってきたわけで。
メーカー品を作っている会社は開発力だけじゃなくて、
応用力もあるから昔の「ゾロ品だけのメーカー」は太刀打ちできないはずで。

　そうなってくると、処方する方もうかうか出来ない。
医療の質的管理で、クオリティマネージメントの手法の中にあるんですが。
読んでいるとマックやケンタッキーと発想は全く同じで。
基本は、「速い・安い・美味い（良い）」なんですね。

　この考え方が通用するのは、特殊な病気以外の範囲とは思うのですが。
ほとんどの病気が対象になるはず。その上、スタッフの対応も我が業界に通じるわけで。
研修の場所として、いくら何でもマックやケンタッキーと言うわけには行かないから。
病院＝ホスピタルの語源になった「もてなす」の意味から、ホテル業界でしょうか？

　院長が率先して医師は全員、ホテルマンの研修があったりして。
医者がふんぞり返って、「全てワシに任せなさい」の時代は終わり。
クライアント（患者さん）に選ばれて、どこまでお互いの信頼関係が築けるか。
医療という医師と患者の共同作業を達成するか、最終的にはそこに至るような気がします。

　国立大学病院も、平成１５年度には診療報酬包括請求制度が導入され。
独立法人へ移行し、ビジネスシーンの状況が生まれやすくなり。（エエぞ、エエぞ）
トップは、医学的能力以外に経営手腕を要求され。（第三者的にはワクワクで）
やりがいがある分、大変な努力と体力が必要になり。（これも同じくワクワクで）
研修形態が変わり、評価方法も変わってきて。（ウー、これもワクワクだけど）
端から見る分には楽しいけど、ど真ん中にいるヤツは必死で。（自分だけはお気楽に行きたいナ）
本音は、そんな時代はゆっくり来て欲しいけど。（ホントに！）
まだ自分が現役の時に来ることは必至だから、色んなモノを蓄積せねばと（ウウ・・・）
苦しみながらも、エンジョイ。（まだお気楽状態だけど、そのうち尻から煙が！）
やっぱそうなると、異業種間の交流が必要で。
参考になるところを吸収する言うか、良いところを奪わなきゃ！
我が業界のスタッフも、井の中の蛙じゃダメ。

介護施設への私のこだわり（３）

＜「様」と「ちゃん」について＞
　今日の外来でもあったのですが。
患者さんを「XX様」って呼んでいるのを聞くと、なんだかお尻が痒くなってくるんです。
別にお尻の水虫とか、お尻が甘くてありんこが寄ってくるとかじゃなくて。
少し前は「XXさん」と呼んで平気でいたのに、急によそよそしくなってしまって。

　ビジネスの世界では、顧客満足度を上げるのに色んな手を使うのですが。
我が医療業界の方々は、かなり勘違いしているらしくて。
「様」で患者を呼べば、それだけで丁寧に扱ったと思っている。
その割には、患者の扱いがぞんざいで。
かえって扱いのギャップが大きいのが目立っちゃう。
通常は相手を「様」で呼ぶ時は、気持ちの根底に「客」＝「飯の種」があることが多く。
こっちがへりくだって、相手を持ち上げる時に「様」を使うことが多いワケで。

　最近の我が業界、特に介護保険がらみは「契約」を重視するようになってきて。
対等の立場で、物事を考えるようになってきました。
別にエラそうにすることも、卑屈になることも必要ではないし。
もちろん下手に出る必要はないのですから、患者さんを「様」で呼ぶ必要もない。
何処かの院長先生が、これに似たようなことを日本医事新報に書いていましたネ。
私はこれを読んで思わず膝をたたき、ニンマリしました。

「患者さんを「様」で呼ぶような病院の職員やそれをさせるトップは、
患者さんをネギを背負ったカモと思ってるんじゃないのか？とまで。
立場は対等で良い、商売人とは違うのだから。」と。

　もう一つ呼び方で気になることがありまして。
職員が患者さん（様じゃなくて）を「XXちゃん」と呼んでることがあるんです。
何処の施設にも、そう言うアホな職員がいるもんですが。
なぜ「ちゃん」付けで呼ぶかを聞いたら、親近感が大切だからナンだそうで。
「ホーホー。お宅じゃ親をちゃん付けで呼んでるんだ！」と言うと。
「そんなことをしたら、ゼッタイ怒られます」だと。
他人の親なら「ちゃん」付けで呼んでも、怒られないと思っているらしい。
目上の人には使わず、目下に使うのが「ちゃん」。
尊敬している人を、「ちゃん」付けで呼べるはずがないし。
対等の人でもせいぜい「さん」で、「ちゃん」はよほどの間柄じゃないと使わない。
とっても不思議なスタッフです。

　注意しようと思って聞いてみたら、某ナース曰く。
「センセは、あの人の上司じゃないから。センセが言わない方が・・・」
今読んでいる本で「超管理職」に、
「上司は上の存在ではなくパートナーだ」みたいなのがありました。
取りあえずその上司の所へすっ飛んでいったら、「私が注意します」。
でも、いつまで経っても相変わらずの「XXちゃん」だモンねー。情けネ・・・。

　もう一つの施設長と話をした時。
酒の席だったんで、私の言い方に異常な勢いがあったのかも知れませんが。
彼曰く、「上司かどうかは関係ないから、気づいたことはどんどんお願いします」。
そう言うところのスタッフに限って、結構しっかりやってるんものなんですね。
私が通りかかったら、クライアントの家族に「いらっしゃいませ」の声。
スタッフには、「ご苦労様」も良かった。いつもの「お疲れさま」じゃなくて。

介護施設への私のこだわり（２）

＜おつかれさまへのこだわり：そんなに職員は疲れているのか？＞
　何故か、この業界は疲れやすいらしい。
だから、顔を見るたびに癒しの言葉が口をついて出るようで。
施設全体で、「おつかれさま」の大合唱になる。
朝昼夕、時間に関係なく疲れているようで。
昼休みの後でも、お互いに癒し合うのが癖になっている。
「おはよう」も、「こんにちわ」も、「こんばんわ」も、「いただきます」さえも
「おつかれさま」で代用されいる不思議な業界だ。
正しい日本語を知らない人種なのだろう。
アフリカでは、大抵のことは「ジャンボ」で済むらしいし。
ハワイ滞在中の私は、ほとんどは「アロハ」で済ませた。
食事をいただく時も、まずくて文句を言う時も、土産物屋でふっかけられた時も。
いつも「アロハ」で済ませることが出来た。
もしかすると「お疲れさま」をハワイ語（？）で「アロハ」言うのだろう。
試しにナースの頭をぶん殴って、笑顔で「アロハ」と言ってみようと思った。
きっと彼女は笑顔で「お疲れさま」って言うに違いない。

　仕事を始める時に既に疲れていて、まず癒しの言葉が飛び交う。
恐らく、昨夜は一睡もしないで遊びほうけたか。
それとも、ヘンなオヤジの私のために落とし穴を一晩中掘っていたのか。
はたまた、仕事がとっても楽だから体を休め過ぎて入眠障害が来ているのかもしれない。

　おかしなことに、昼食にはいる時も癒しの言葉がある。
疲れなければならない食事？、いったい彼らは何を食べようとしているのだろう。
象の丸焼きとか、鯨の活け作りとか、キリンの首の軟骨からあげとか。
私はそれを想像しただけで疲れたから、きっとその３つのうちに答があるに違いない。

　「ちょっと、失礼します」と言いながらトイレに行く人も、癒す必要があるようで。
きっと半年ぶりに大腸の中身を出すに違いない。大仕事になることは明らかだ。
私はそれを想像しただけで、腹部が膨満して疲れてきた。

　なぜ新人が、施設内ではお互いに癒し合う必要があるのを知っているのか不思議だ。
きっと自分の家でも、お互いに「おつかれさま」と言って癒し合っているのだろう。
けんかなど３０年以上見たことがない、そんな優しい家族なのであろう。
残念ながらと言うべきなのか、そんな恥ずかしい習慣が我が家にはない。
我が家は幸いにして、癒しの言葉を言わなくても３０年近く平静を保っている。
焼き肉の時とお好み焼きの時に真っ先に一番大きいのを取っても、
一度もケンカをしない歴史を誇る家族である。

　ニューフェースが緊張して疲れている後輩を見た先輩が、
「おつかれさま」と言ってねぎらいの言葉を使うのは自然だ。
緊張感のない「おつかれさまでエーす」とか、
「＊＊（ふにゃに聞こえるのだが）でーす」になると蹴りを入れたくなる。

まして朝一番に病棟でだれきったような「おつかれさまでエーす」と言われると、
強力な掃除機で元気が吸い取られる気がする。
そう言う時は「おはよう」の代わりに「いいえ、疲れてないモン」と返事をしよう。

　「おれつかれさま」は、オールマイティの挨拶言葉ではない。
正しい日本語を使おうじゃん！

介護施設についての私のこだわり（１）

施設の入り口のこだわりについて一言
　昨日は、ある身体障害者の方のために出来た施設の祝賀会に行きましたが・・・。
ボク的には、入り口に入る前のスタッフの足下を見て帰ろうかと思いました。
失望と腹立たしさが入り交じり、医局へもう一足の靴を取りに向かい。
少し遅れるという密かな抵抗だけで、祝賀会に望んでは見たモノの。
靴を履いているボクを見たスタッフが「センセ、ここは土足禁止です」と言った時、
ここのスタッフは目線が身体障害者の方に合わせることが出来ない悲しい施設と判断。
まったく見学する気にもなれず、与えられた椅子に座ってひたすら飲むだけで。
家に帰ってそのことを奥様に話をしたら、「今時何処でもバリアフリーなのに」と。

＜ボク的施設入り口のこだわり＞
　人間は、自分が元気だと弱いモノの目線で見るのを忘れがちです。
体の不自由な方のための施設は、入り口で靴を履き替えてはならないのです。
動線を何故止めるのか、膝の悪い人にはスリッパは嫌なことに配慮なされていないのか。
健常者が靴を履き替えて、車いすのタイヤは外と中は同じなのは何故か。
スリッパはすぐに汚れ、誰が履いたか分からないものを平気ではけるかな？
夏は臭いが残り、玄関に臭いがし出し田舎を醸し出すのが分からないのかな？
医師も看護婦もいるのに、スリッパで雑菌が繁殖するのを知らないのかな？
次に来る時には、自分のスリッパを持参する人が結構いらっしゃるんだけど。

　施設が汚くなるから土足禁止は、１０年以上前の田舎モノの発想です。
昔は道路が舗装されていないし、土間もあり土が付くから履き物を履き替えたわけで。
今時の道路はほとんど舗装してあり、それほど靴は汚れません。
玄関マットを敷き、一日一回ちゃんと掃除をすればそれほど汚れることはないのです。
８年前に、介護老人保健施設を立ち上げる時にそのことを十分検討しました。
その結果小倉の病院に併設された日本では老舗みたいな介護老人保健施設は、土足ＯＫで。
何処を歩いてもピカピカで、お掃除の方に聞いたら一日一回の掃除とか。
以来、施設見学のチェックポイントは何と言っても「入り口」。

　広島に有名な施設が玄関で靴を履き替えて、夕方なのに照明が落としてあった。
中にはいると壁が木目になっていて、さもそれが自慢であるように。
「木目が暖かいカンジを与えて良いでしょ」とぬかすトップの寒さひしひし。
思わず、「うーさぶ、早く外へ行かなきゃ！」って言いそうになりました。
土足禁止を良しとしたトップの質で、その施設の質も想像がつきます。

　夕暮れになった時、玄関の照明が落とされるのも許されないこと。
中が明るいとなおのこと、施設に入ろうとするのを拒んでいるようで。
入所者が夕暮れに施設に帰ってきて、そんな玄関だったら。
土足がＯＫでも、暗い玄関は外の世界との「気持ちのバリア」になるのです。
中が明るければ明るいほど、その気持ちが強く感じられるのです。

　出来れば、気持ちの良い音楽が玄関で迎えてくれたら最高で。
個人的には、ピアノの音がとっても嬉しくて。
そこまで配慮している施設が８年前から山口にあります。
そして、「自分が掃除機を持って歩きます」と言って援護射撃をしてくれたＯさん。
おかげで、トップの抵抗はなくなりボクのこだわりはかなえられました。
やっぱ、良いよねー。あれは。

　施設の道具は新しいモノに変えれば済むけど、問題意識は目線を変えないとダメ。
ボク的には、ポリシーの貧弱な施設の完成を祝う気になれなかっただけで。
第一に病院がバリアフリーで、その病院と施設は廊下で繋がっていて。
そのハザマの処理をどうするのかナ？
それより何より、土足禁止に誰も疑問を持たなかったのか不思議で。
トップとスタッフの意識改革が、絶対必要でしょうね。
私がトップならもちろん靴のままで、玄関は軟らかい間接照明と生花。
ＢＧＭは、小曽根さんかビルエバンスのジャズピアノでキマリ。

MRSA院内感染予防対策；スコアによるケア区分の妥当性（２００２年１０月投稿）

−「ゆおび　MRSA　スコア」−

項　　目	Ｃ	Ｏ	Ｆ
ゆおびMRSAスコア	７点以上	６〜４点	３点以下
病　室	専用室に区分する	易感染者を避ける	フリー
病　棟	３および１病棟	規制なし	規制なし
ガウンテクニック	ガウン　マスク着用	手洗い	一般患者と同様
リハビリ	病室	リハビリ室 但し、一般患者終了後 職員の手洗い	リハビリ室 規制なし 職員の手洗い
定期検査 検体（痰、尿など） 末梢血（白血球） CRP	２回／月	１回／月	１回／月
区分緩和	３回連続Ｏ	３回連続Ｆ
解除	１~２週毎、連続３回陰性	１~２週毎、連続３回陰性	１~２週毎、連続３回陰性
その他	スコア６点以下の保菌者でも痰量が多い場合Ｃに準ずる
状態例	菌検出量が多く、周囲を汚染する危険性が高い �@気道感染を発症しており発熱、炎症所見がある 慢性呼吸器疾患で咳、痰が多い 気管瘻造設 �A広範囲の創傷、浸出液が多い �B広範囲の皮膚病変 �CＭＲＳＡ腸炎で便失禁、弄便等がある	菌検出量が少なく周囲を汚染する危険性が低い �@尿：カテーテル留置していても十分被覆できない �A創傷部からの浸出液が少ない �B皮膚病変が小範囲	感染源性が低い 　 �@無症候性気道内保菌者 �A各種ドレーンから検出されても他へ拡散の恐れがない �B便、尿がおむつで処理できる

質問/職種	医師	看護師	介護士	看護助手
B-1	３の増加（４０％）	６５の増加（２９％）	（０％）	（０％）
B-2	３の減少（２０％）	１９の減少（１１％）	１１の減少（３８％）	３の減少（１２％）
B-3	（４０％）	（６０％）	（６２％）	（８８％）
（合計）	（１００％）	（１００％）	（１００％）	（１００％）
C-1	２の増加（４０％）	63の増加（３２％）	（０％）	（０％）
C-2	３の減少（２０％）	２２の減少（１４％）	１０の減少（２５％）	３の減少（１２％）
C-3	（４０％）	（５４％）	（７５％）	（８８％）
（合計）	（１００％）	（１００％）	（１００％）	（１００％）
D-1	１の増加（２０％）	５２の増加（２９％）	２の増加（１３％）	５の増加（１３％）
D-2	２の減少（２０％）	３２の減少（１８％）	１３の減少（４９％）	５の減少（１３％）
D-3	（６０％）	（５３％）	（３８％）	（７４％）
（合計）	（１００％）	（１００％）	（１００％）	（１００％）
E-1	１の増加（２０％）	８の増加（７％）	（０％）	（０％）
E-2	２の減少（２０％）	１０の減少（７％）	（０％）	３の減少（１３％）
E-3	（６０％）	（８６％）	（１００％）	（８７％）
（合計）	（１００％）	（１００％）	（１００％）	（１００％）
F-1	９の増加（４０％）	９３の増加（５４％）	２０の増加（３８％）	１２の増加（３８％）
F-2	（０％）	（０％）	（０％）	（０％）
F-3	（６０％）	（４６％）	（６２％）	（６２％）
（合計）	（１００％）	（１００％）	（１００％）	（１００％）

(8)浅利誠志：http://www.jarman.gr.jp/situmon/mrsa.html

(9) The Steering Group:National prevalence survey of hospital acquired infections:definitions,J Hosp Infect 24:69-76,1993

(10)高木宏明、地域ケアにおける感染対策−在宅ケア・施設ケア統一マニュアル、医歯薬出版株式会社、東京、1999

(11)奈良県立医科大学：http://www.naramed-u.ac.jp/~lab-h/labo-med/research/aging/aging.html

(12)Robert D.Ross,MD, et al：Elevated C-Reactive Protein in Older People,J Am Geriatr Soc,1992;40:104-105.

(13)Stanley P.Ballou, et al：Quantitative and Qualitative Alterations of Acute-phase Proteins in Healthy Elderly Persons, Age Ageing,1996;25:224-230.

(14)真野 勇夫 （湯布院厚生年金病院）,巨勢 秋男 （健寿会黒木病院）,桑原 宏（天心堂へつぎ病院）；リターンネット：http://www4.gateway.ne.jp/~akiodesu/gakuj/inkansen_05.htm

(15)渡辺彰：化学療法の面から見たMRSA感染症対策と成果；化学療法の領域、9(8):1465-1472,1993

(16)中川俊正：院内感染とリスクマネジメント；耳喉頭頸、74(1):37-42,2002

山口市介護認定審査会での要介護度変更から見る一次および二次判定の問題点
（２００２年９月投稿)

＜緒言＞

介護保険による高齢者介護の基盤作りの中で、要介護度の判定は介護サービス内容を決定する上で最も大きな要素の１つである。一次判定の不足を補うために行われる二次判定は、調査員の行った一次判定と主治医意見書の２枚だけで行われている。実際の調査対象を見ることなく判定を行わなければならないもどかしさが、常に介護審査委員に存在している。介護認定審査委員として要介護度の判定を行ってきたが、私が加わった班では１／４のケースで要介護度が変更された。基礎となった統計モデルに問題を含んだ一次判定コンピューターソフトだけが、二次判定での要介護度の変更理由なのだろうか。山口市介護認定審査委員として入手し得た資料から、一次判定の要介護度が二次判定で変更される理由を探った。

＜方法＞

調査期間は、１９９９年１１月から２０００年３月までの５ヶ月間である。調査対象を、私が参加した山口市介護認定審査会で介護認定審査を行った１５５ケースとした。尚、今回調査結果について論ずるにあたって用いたデータは、個人データを破棄し対象者を特定出来ない「匿名化された情報」だけである。

女性１０９名83.6±7.3(mean±SD)、男性４６名80.8±7.6(mean±SD)であった。尚、日常生活動作（以下ＡＤＬと略す）のレベルは、「Ｊ」は何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する状態とした。「Ａ」は、屋内での生活は概ね自立しているが、介助無しには外出しない状態とした。「Ｂ」は、屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが座位を保つ状態とした。「Ｃ」は、一日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替えに介助を要する状態とした。痴呆のレベルは、「�T」は何らかの痴呆を有するが、日常生活は家庭内および社会的にほぼ自立している状態とした。「�U」は、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても誰かが注意していれば自立できる状態とした。「�V」は日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通困難さがときどき見られ、介護を必要とする状態とした。「�W」は日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通困難さが頻繁に見られ、常に介護を要する状態とした。「Ｍ」は著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする状態とした。

ＡＤＬレベル・痴呆レベル・要介護度の判定について、調査員による一次判定結果と主治医意見書を比較した。また、コンピューターソフトによって得られた１分間タイムスタディによる介護時間に、調査員の特記事項と主治医意見書によって介護時間追加の有無を見た。更に、要介護度について、一次判定と二次判定を比較した。

＜成績＞

　ＡＤＬ判定に主として関与する基礎疾患では、男女ともに脳血管障害（脳梗塞、脳出血、くも膜下出血等）が最も多く、次いで脊椎疾患、関節疾患、下肢の骨折であった。痴呆判定に主として関与する基礎疾患では、脳血管性痴呆が多くを占めていた。ＡＤＬレベル判定は、一次判定と主治医の判定ともに「Ｊ」が最も多かった。一次判定と主治医の判定について、ＡＤＬレベル判定を比較すると、「Ｂ」は一次判定で多く、「Ｃ」は主治医判定で多い傾向にあった。主治医のＡＤＬ判定未記入が３ケースあった（表１）。

		一次判定	医師判定
ADL	Ｊ	56	58
	Ａ	43	45
	Ｂ	36	24
	Ｃ	20	25
未記入			3
表１：ADL判定の比較

痴呆のレベル判定では、「正常」が最も多く、次いで「�V」が多かった。一次判定と主治医判定を比較すると、「�U」、「�V」、「�W」に差があった。痴呆の各レベル間の境界があいまいなケースが多く、痴呆の状態が日によっても　時間によっても異なるため、また痴呆の判断に個人差があるために、痴呆レベル判定が難しいことを示していた。主治医の痴呆レベル判定未記入が、７ケースあった。（表２）。

痴呆	正常	71	62
	�T	22	22
	�U	13	24
	�V	37	26
	�W	8	13
	Ｍ	4	1
未記入			7
表２：痴呆判定の比較

調査員の判定と主治医の判定に、明らかにレベルに差があるケースが１５５ケース中６４ケースであった。ＡＤＬレベルの判定であれば、「Ａ」、「Ｂ」、「Ｃ」、痴呆レベルの判定であれば、「�T」、「�U」、「�V」、「�W」、「Ｍ」のそれぞれのレベルが一次判定と主治医判定でレベルの明らかに異なるケースについての結果を示す（表３）。尚、表中では、ＡＤＬレベルの判定では一次判定が主治医判定より１段階以上レベルを重く判定した場合は「一次判定＞主治医判定」と表し、痴呆レベルの判定では主治医判定が一次判定より１段階以上レベルを重く判定した場合「一次判定＜主治医判定」と表した。ＡＤＬレベルの判定においては調査員が主治医より重く判定することが多く、痴呆レベルの判定においては主治医が調査員より重く判定するケースが多かった。これは患者との接触における深さの差や、日によっても時間によっても状態が異なるためであった。

	ADL判定
	一次判定＜主治医判定	一次判定＞主治医判定
1999.11.	1	6
1999.12.	1	2
2000.1.	4	5
2000.2.	6	7
2000.3.	8	5
合計	20	25
	痴呆判定
	一次判定＜主治医判定	一次判定＞主治医判定	総数
1999.11.	5	1	29
1999.12.	8	4	30
2000.1.	8	5	20
2000.2.	7	7	33
2000.3.	5	9	43
合計	33	26	155
表３：ADLと痴呆の判定の比較

コンピューターソフトによって得られた１分間タイムスタディによる介護時間に、調査員による特記事項と主治医意見書によってさらに介護時間を追加する必要有りと判断されたケースを示す（表４）。

	特記事項による追加介護時間有り	主治医意見書による追加介護時間有り	総数
1999.11.	18(62.1%)	4(13.8%)	29
1999.12.	18(90%)	12(40%)	20
2000.1.	14(46.7%)	26(86.7%)	30
2000.2.	24(72.7%)	23(69.7%)	33
2000.3.	26(60.5%)	25(58.1%)	43
合計	100(64.5%)	90(58.1%)	155
表４：介護時間の追加

介護認定開始から３ヶ月が過ぎると、特記事項と主治医意見書で追加時間の有無の数に明らかな差が無くなった。

介護時間の追加によって介護度が変わって重くなった数は１回の審査のうち平均２５．８％であったが、軽くなったケースはなかった（表５）。

	重くなったケース
1999.11	４ケース（13.8%）
1999.12	６ケース（30%）
2000.1	９ケース（30%）
2000.2	７ケース（21.2%)
2000.3	１４ケース(32.6%)
合計	４０ケース（25.8%)
表５：二次判定で重くなったケース

一次判定と二次判定を比較すると、「２」の占める割合に明らかな差があった（表６）。

介護度判定	一次判定	二次判定
自立	18	16
要支援	20	15
1	60	50
2	8	18
3	17	18
4	17	18
5	15	20
表６：介護度判定の比較

＜考察＞

東京都福祉機器総合センターのホームページでは、「全国で年間約５００億円が認定作業にかけられており、経済的に非効率なシステムがかなりを占めている」ことを指摘している^（１)。徘徊などの問題行動があってもＡＤＬが高いと一次判定で要介護度が低く（介護の必要性が少なく）判定されることがあるのは周知の事実である。また尾形は、チェックを増やすと逆に要介護度が下がって（軽くなって）しまう「状態像の逆転」があることを指摘している^(２)。　要介護度判定を行うための一次判定の基礎になったのは、施設における介護時間を推定する統計モデルである。関らはその統計モデルの妥当性を論じているが、その中で介護量の分布は標準の樹形回帰分析によく適合する正規分布からはかなり異なった分布になることを指摘しており、統計モデルのデータが不十分であることを意味している。また、「心身状態が悪化した場合に必ずしも介護の必要度が高まるとは限らないから、状態像が悪く見える高齢者の方が介護時間が短いと考えられる」と言う点に矛盾はないと言う^(３)。心身状態が悪化して介護的ケアが減る代わりに看護的ケアが増えることが多く、これは現実的ではない。しかし、問題を含んだ一次判定ソフトだけが二次判定での要介護度の変更理由なのだろうか？

　ＡＤＬも痴呆も、日単位や時間単位で変化する可能性がある。それを踏まえた上で、より適切な要介護度の判定には正しい病像の把握が必要であることは言うまでもない。一次判定と介護認定審査会での二次判定において、２０００年１月末現在の全国３０都道府県での変化が新聞で報道された（２０００年３月６日、毎日新聞）。これによれば、上昇した（重くなった）ケースは、１６．２％、下降した（軽くなった）ケースは４．９％であった。一方、１９９９年１１月３０日現在の日本医師会のそれは、上昇は１４．７％、下降は４．５％。厚生省の発表（１９９９．１２．３１．現在）では、それぞれ上昇は１５．３％、下降は４．４％であった。新聞、日本医師会、厚生省いずれの結果にも大きな差はなかった。しかし、私が参加した山口市介護認定審査会のグループでは、上昇したケースは２５．８％、下降したケースはなかった。

　今回得られたデータから、一次判定を変更した理由について検討した。

１：調査員の問題

今回の検討では、ＡＤＬと痴呆のレベルで一次判定と主治医意見書の間で明らかな差があったのはＡＤＬレベルで　２９．０％、痴呆レベルで３８．１％であった。これは痴呆レベル判定の困難さを示している。この原因として主治医意見書の内容以外に、調査員の経験不足と記入要領の不整備がある。最近の調査はマニュアル化が進み、調査員の間での差は減りつつあると言われる。

ホームページ「リハビリからみた介護保険講座」の中でＫ．Ｋａｎｅｋｏ氏は、「できるＡＤＬ」と「しているＡＤＬ」の間に大きなギャップがあることを指摘している^（４）。我々が関わっている訪問診療を行うスタッフや在宅支援サービス担当者によれば、患者が同じ様なADLや痴呆のレベルでも介護する家族によって調査員の印象が変わると言う。それは、患者の家族が患者に何でも手を出して、患者が出来ることも介助してしまう場合である。調査員の聞き取り調査では、調査項目によっては「出来る」ことも「全介助」または「一部介助」になってしまう。これによって、一次判定は重くなる。逆に、独居のお年寄りで、かなり時間がかかっても不十分ながらなんとか出来てしまうケースの調査にも問題があった。「やっと何とか不十分だが出来る」が、調査員の聞き取りでは「出来る」となって介護時間の算定がなされないことになる。ほとんど同じように見えるADLや痴呆でも、結果的に判定にかなりの差が出ることになる。「できるＡＤＬ」と「しているＡＤＬ」以外に、我々のケースで見られたように「すぐに手を出さずに待てばなんとか出来る」と言うのもある。

２：主治医の問題

主治医意見書と調査票ならびに特記事項との間の矛盾が、要介護度判定の変更に影響しやすいことを池田らは示した^（５）。ＡＤＬに関しては調査員が主治医より重い判定をし、痴呆に関しては主治医が調査員より重く判定する傾向にあった。要介護度の変更理由として、日本医師会の調査では調査員の特記事項によるのものが８．９％、主治医意見書によるものが２１．５％であった。また内田らによれば、要介護度変更において全国では状態像による変更が60.8%、特記事項によるものが16.5%、主治医意見書によるものが13.9%であったと言う。さらに、状態像による変更・特記事項による変更・主治医意見書による変更は、それぞれ群馬県では41.6%・21.6%・28%であり沼田圏域では9.8%・55.9%・32.2%であった。そして、沼田圏域では状態像による変更は減少しつつあるという。一次判定コンピューターの一層の合理化と二次判定の地域的較差に対応する必要があることを指摘している^(６)。ただ、ここでの問題は、特記事項と主治医意見書に重複する部分があることである。この重複する部分のどちらから採用するかによって、統計処理結果は変わってくる。要介護度の変更理由の検討を行うのなら、私が３つに分類したように変更理由の根拠を「特記事項」「主治医意見書」「両者」とすべきである。我々のグループでの介護時間の追加は、調査員の特記事項によるのものが６３．２％、主治医意見書によるものが５８．１％であった（両者重複あり）。このうち、要介護度判定変更に関与するものとしては、特記事項のみによるものが１／４、主治医意見書のみによるものが１／１０、両者によるものがおよそ３／５であった。調査員も主治医も共に、要介護度判定に大きな影響を与えることは明らかである。正確な病態像の把握のためには、調査員も主治医もその責任は重く、患者や家族と接触する時間と深さが大切になってくる。

僅かではあるが、主治医意見書に不備があった。山口県では、不備のある主治医意見書の場合その６割が他の調査状況だけで認定された^（７）。我々の検討では、ＡＤＬ判定の記述がないのが３ケース、痴呆判定の記述がないのが７ケース認められた。このケースについてのＡＤＬと痴呆のレベルは、一次判定を参考にして判定がなされた。行天の言うように、主治医としての自覚が重要である^（８）。

３：被判定者側の問題

池田らは、痴呆があるとその判定に差が出やすいことをモデル事業の結果で示したが^（２）、今回の結果でも上昇した４０ケースのうち３１ケースに痴呆が認められた。主治医意見書における痴呆による問題行動の記述のうち、いわゆる「身体的に元気な痴呆の評価」が介護認定審査会で常に問題になった。即ち、ADL判定が「A２」より軽くて、徘徊や不穏、ケアへの抵抗を認める場合である。問題行動がたくさんあれば重く評価されるのは当然であるが、問題行動の数が少なくても１日中認めるケースについては介護の大変さへの評価は高かった。一次判定において、痴呆レベルとＡＤＬレベルとの関連の中で痴呆に対する介護のための時間についての再検討が必要である。

　同じＡＤＬレベルまたは痴呆レベルでも、在宅と施設での判定には違いが出やすいと言われる。繁信らは、在宅高齢者群の方が施設入所者群に比して一次判定と臨床推定の一致率が低いことを示した^（９）。今回は、在宅高齢者と施設入所者との差については検討できなかった。

４：介護認定審査員の問題

　山口市の介護認定審査員の構成は、介護関係者、福祉関係者、看護関係者、医師（２名）の５名である。医師については、内科と整形外科以外の専門分野の方も含まれている。介護認定審査を行う医師に、介護認定審査の対象としての高齢者のＡＤＬや痴呆に関する経験と知識に問題がないとは言えない。小林の言うように、特記事項で介護の手間からの観点と医療からの手間の観点での評価が違う場合どのように総合判定をするかは難しい^（１０）。我々のデータでは、要介護度「２」の判定が難しかった。

以上４つの点に関しては、山口市特有のものではない。一次判定の修正のために行われる介護認定審査会での二次判定は、非能率的システムである。平成１４年山口市では、１年で合計２３０回の認定審査会が行われる。１回の認定審査会が２時間平均として１年間に４６０時間と、人件費が使われる計算になる。この課題に加えて関らも指摘するように^(３)一次判定の調査項目を見直し、介護認定を一次判定だけで済ませることが出来れば時間と費用を節約できる。さらに二次判定が不必要となるほどに一次判定と二次判定の一致率が１００％に近くなれば、要介護度認定の公平さを高めることができる。

＜結語＞

介護保険下で介護サービスを受けるにあたり、要介護度の判定は最も大きな要素である。調査員も、主治医も出来るだけ正確な病態像の把握に努めなければならない。実態に見合った要介護度の判定を行うためには、調査員も主治医もその責任は重い。

　ＡＤＬと痴呆レベルの判定において、一次判定と主治医判定との間で明らかな差があったのはＡＤＬ判定で２９．０％、痴呆判定で３８．１％だった。主治医と調査票ならびに特記事項との矛盾が、介護度判定の変更に影響すると言われている。今回の検討では、ＡＤＬ判定は調査員が主治医より重い判定をし、痴呆判定は主治医が調査員より重く判定する傾向にあった。

１５５ケースのうち介護度が重くなった４０ケースの中で、痴呆が認められたのは７８％だった。一次判定と二次判定の一致率を高めるためには一次判定での痴呆とＡＤＬに関する判定項目を見直す必要がある。一次判定と二次判定の一致率が高まって要介護度の認定を一次判定だけで済ませることが出来れば、時間と費用を節約できるだけでなく要介護度認定の公平さを高めることが出来る。そして、これが要介護度認定において将来あるべき姿である。

尚、本論文の要旨は第１３回日本老年医学会中国地方会（２００１年１１月、岡山）において発表した。

＜文献＞

(1)介護保険制度ウオッチング；http://www.mars.dti.ne.jp/~doi/index_2000-07-03_2001-03-22.html

(2)尾形新一、Yahho!KAIGO；http://www.o-ga-ta.or.jp/2000/o-ga-ta238.htm

(3)関庸一ら：要介護認定一次判定方式の基礎となった統計モデルの妥当性、応用統計学、2000；29(2)：101-110

(4)K.Kaneko.、リハビリからみた介護保険講座；http://homepage1.nifty.com/ringonosato/kaigokoza.html

(5)池田　学、鉾石　和彦、牧　徳彦、田辺　敬貴：介護保険モデル事業における要介護認定の一次判定と二次判定のずれ−痴呆の有無との関連で−、日老医誌、２０００；３７：５２８−５３１．

(6)内田好司ら：介護保険二次判定の平準化のために−介護度変更理由の視点から−、日本医事新報､2002；４０７４：５６−５８

(7)山口県医師会報　２０００；１５７３：２８６−２９０．

(8)行天良雄：介護保険における医師の役割−介護保険の原点を考える−日臨内科医会誌１９９８；１３（２）：７０−７６

(9)繁信和恵、池田　学、牧　徳彦、田辺　敬貴、松浦　千枝子：介護保険制度訪問調査時の調査員および精神神経科医師による要介護推定と一次判定結果の異同について−在宅患者と施設入所者における検討−、日老医誌　２０００；３７：１００９−１０１１．

(10)小林之誠：介護保険認定審査会の課題、日本医事新報　２０００；３９９７：５７−６０

高齢者の膠原病：分類不能型結合織病（ＵＣＴＤ）の２症例

緒　言
高齢者が原因不明の微熱や関節痛を訴えることは稀なことではない。一方、老化により自己抗体が陽性となることも知られている。最近、老人発症膠原病も注目されており、これらの解釈に悩むことも多い。我々はいわゆる感冒様症状を呈し自己抗体陽性高齢者の中に、分類不能型結合織病（ＵＣＴＤ：Unclassified connective tissue disease）と思われる２症例を経験したので報告する。
症　例
症例１：Ｍ．Ｔ．８０歳、女性
主訴；微熱と手関節、肩関節および両膝関節の痛み
既往歴；特記すべきものなし。
現病歴；２、３年前より微熱と手関節、肩関節および両膝関節痛があったが、自宅で安静にしていた。１，２週間前より夕方になると両足背の浮腫が出現するのに気づき当院を受診し、精査のため平成５年８月６日入院した。現症；体格中等度、栄養良。胸腹部理学的検査では異常なく、関節の腫張無し。
血液検査結果は表１に示した。
胸部レントゲンでは、肺線維症を思わせる所見はなかった。
経過；夕方になると３７．５度前後の微熱を認め、全身倦怠感とともに手関節、肩関節と両膝関節の痛みを訴えた。少量の非ステロイド性消炎鎮痛剤（フェノプロフェンを１日６００ｍｇ）の投与にて、関節痛は改善した。また、体温は３７度前後となり、自宅療養が可能となって約１ヶ月後に退院した。

症例２：Ｔ．Ｆ．８８歳、女性
主訴；微熱と両膝関節および腰の痛み
既往歴；８年前より、僧帽弁閉鎖不全と慢性心不全で通院治療していた。
現病歴；脳血管性痴呆にて老人保健施設へ平成８年１０月１７日入所した。
現症；体格中等度、栄養良。胸腹部理学的検査では異常なく、関節の腫張無し。
血液検査結果は表１に示した。
胸部レントゲンでは、肺線維症を思わせる所見はなかった。
経過：昼食後に３７．５度前後の微熱を認め、頭重感と倦怠感および両膝関節痛と腰痛を訴えた。少量の非ステロイド性消炎鎮痛剤（フェノプロフェンを１日６００ｍｇ）の投与にて、関節痛は軽減した。しかし、夕方になると体温は３７〜３７．５度に上昇した。約６ヶ月後に、ショートスティとディケアを利用することで自宅療養が可能となり退所した。

		症例ショウレイ１	症例ショウレイ２			症例ショウレイ１	症例ショウレイ２
	Age	80	88		FBS(mg/dl)	109	82
	Sex	F	F		GOT(IU/l)	16	18
					GPT(IU/l)	17	12
	検尿				LDH(IU/l)	456	369
	糖	(-)	(+++)		T-ch(mg/dl)	145	205
	蛋白	(-)	(++)		TG(mg/dl)	57	74
	潜血	(+)	(-)		HDL-ch(mg/dl)	44	47
					BUN(mg/dl)	12.3	44.8
	RBC(万／μｇ）	381	365		Crea(mg/dl)	0.7	0.9
	Hb（ｍｇ／ｄｌ）	11.2	9.9		UA(mg/dl)	3.6	3.8
	Ht（％）	35.9	31.3
	WBC（／μｌ）	4200	5500		Na(mEq/l)	137	133
	St(%)	5	3		K(mEq/l)	4.1	3.9
	Seg(%)	50	50		Cl(mEq/l)	98	100
	Lym(%)	42	43
	Mo(%)	2	2		SP(mg/dl)	7.1	7.6
	Eo(%)	1	2		Alb.(mg/dl)	3.2	3.9
	Ba(%)	0	0		A/G	0.82	1.05
	Plt（万／μｌ）	33.2	22.4		Alb.(%)	44.5	52.5
					Glob.(%)
	ESR（ｍｍ／ｍｉｎ）				α1	5.7	4.1
	60	129	26		α2	13	11.4
	120	158	63		β	10.4	8.7
					γ	26.4	23.3
	CRP（ｍｇ／ｄｌ）	4.7	0.5
	LE細胞サイボウ	(-)	(-)
	補体価(CH50)	49	41
	IG-G	2930	2201
	IG-M	161	149
	BFP	(-)	(-)
	RA	(-)	(-)
	ADNA	LT80	80
	ANA	160	160
	homogeneous	160	160
	speckled	160	160
	A−RNP	(-)	9.1
	A-SS-A Ab	1.9	(-)
	A-SS-B Ab	(-)	(-)
	A−SCL−70	8.3	3.7
	表ヒョウ：１血液ケツエキ検査ケンサ所見ショケン

考　察

　ＵＣＴＤは一般に抗核抗体陽性で、発熱や関節痛などの症状を有するが、各結合織疾患の診断基準を満たしていない状態と位置づけられている（１）。西間木はＵＣＴＤを「膠原病は一つの連峰を形成している病態と考えられる。それぞれの疾患に特徴的な病態とともに、その裾野にはかなりの共通な所見がいわばマグマのように流れており、分類不能の病態を形成している。」と表現している（２）。また、膠原病における高齢の定義はＳＬＥの場合、５０歳以上とされるが、ＵＣＴＤにおける高齢の定義はなされていない（３）。また、強皮症（以下ＰＳＳと略す）の７０歳以上の発症は稀である（４）。この２例とも年齢は８０歳を越えていた。老人発症膠原病は女性に多いが、年齢とともに相対的に男性の占める割合が増えると言われている（５）。
我々の２症例に共通した臨床症状は次の３点であった。
１週間以上続く３７〜３７．５度の微熱があり、感染症の症状はなく、微熱は経過中発現消退を繰り返した。
複数の関節痛を訴えた。
倦怠感を訴え「風邪をひいた」と言う表現をした。
　高齢者のＳＬＥでは症状が乏しく多彩性がない（６）。高齢者のＵＣＴＤにも同様のことがいえるとすれば我々の２例の症状も当てはまる。ＵＣＴＤの１００％にレイノー現象が見られるとされる（７）が、我々の２症例には認めなかった。
健常高齢者に抗核抗体陽性率の増加を認め、加齢とともにγ-グロブリン量も増加している例が多い。また、高齢者における抗核抗体の陽性率について、吉田らは膠原病や自己免疫疾患を合併しない高齢者では、７０歳代と８０歳代でそれぞれ１６．２％、１３．６％であり、そのタイプは斑状型が多く、抗体価は４０〜１６０倍と低く、性差はなかったと報告している（８）。また、Ricardoらは、６５歳以上の健常高齢者での抗核抗体の陽性率は女性に高く、７５歳〜８４歳では１２．９％、８５歳以上では６．６％であったと報告している（９）。老化に伴う自己抗体の陽性率増加の理由は明らかでないが、東條らは、長い間の外的刺激のために自己組織が変性し、これを排除する機構が働いて自己抗体が増量していると推察している（１０）。また、佐野らも、高齢者の病的自己抗体の増加は、自己免疫疾患を持つ患者の増加とは相関せず、老化した細胞や壊死細胞の除去に関与する生理的な自己抗体が見られるのではないかと述べている（１１）。我々の症例の自己抗体検査では、抗核抗体は２例ともにhomogenous　typeとspeckled　typeが混在しており、症例１では抗Ｓｃｌ−７０抗体が、症例２では抗ＲＮＰ抗体、抗ＤＮＡ抗体、抗Ｓｃｌ−７０抗体が陽性であった。さらに臨床症状を認めたことより、単なる加齢による抗核抗体陽性とは異なり病因的意味を有すると考えられる。症例１は抗Ｓｃｌ−７０抗体が陽性であり、いずれＰＳＳとなる可能性がある。症例２は抗ＤＮＡ抗体、抗ＲＮＰ抗体が疑陽性であり、今後ＳＬＥやＭＣＴＤの像を示す可能性がある。尚、抗ＳＳ−Ａ（ＲＯ）抗体、抗ＳＳ−Ｂ（ＬＡ）抗体はいずれも陰性であった。
　治療については、水島によればＵＣＴＤは一般的に経過を観察していればよく、対症的に治療することでよい。そして、腎臓やその他の重要臓器に病変がある場合には積極的に治療し、場合によってはステロイドを用いる。しかし、陽性のリウマチ因子、陽性の抗核抗体、γ−グロブリンの増加のみで治療すべきではないと述べている（１２）。我々の経験した２症例では少量の非ステロイド消炎鎮痛剤の内服で症状は軽減したが、いずれ典型的な膠原病の病像を呈する可能性があり経過観察が必要である。

結　語
微熱と関節痛を感冒様症状として訴える高齢者を、しばしば見受ける。その中には自己抗体が陽性を示すことがあり、高齢者のＵＣＴＤを疑うことが必要である。
参　考　文　献
（１）東條毅、混合性結合組織病の最近の動向、日内誌、８５（８）；１−２，１９９６
（２）西間木友衛、分類不能の膠原病、Chronic　Disease,6(3);59-70,1996
（３）加藤慎二郎、柏木平八郎、Ｐｈａｒｍａ　Ｍｅｄｉｃａ、８（６）；３３−３５，１９９０
（４）山内康平、恒松徳五郎、高齢者に発症しやすい膠原病、臨床成人病、１８（３）８−１９，１９８８
（５）加藤慎二郎、柏木平八郎、Ｐｈａｒｍａ　Ｍｅｄｉｃａ、８（６）；３３−３５，１９９０
（６）廣瀬俊一、鳥飼勝隆、柏崎禎夫、高齢者における膠原病の特徴、臨床成人病、１８（３）；６１−７６，　　　１９８８
（７）井上哲文、レイノー現象の治療、Ｃｈｒｏｎｉｃ　Ｄｉｓｅａｓｅ　Ｖｏｌ．６　Ｎｏ．３、１３７−　　　　１３９、１９９５
（８）吉田　浩、茂木積雄、尾形正裕、他、老齢者の免疫・血清検査、臨床病理、３７（６）：６３４−　　　　　　６３９、１９８９
（９）Xavier,R.M.,et al,Antinuclear antibodies in healthy aging people:a prospective study,Mech.Aging 　　　Dev.78:145-154,1995
（１０）東條毅、膠原病関連自己抗体、臨床免疫、１８（７）：６３０−６３５，１９８６
（１１）佐野統、近藤元治、老化における自己抗体の意義、Geriatric Medicine,30(5):697-700,1992
（１２）水島裕、Ｃｈｒｏｎｉｃ　Ｄｉｓｅａｓｅ　Ｖｏｌ．６　Ｎｏ．３　２６９−２７２、１９９５

key word ; Unclassified connective tissue disease（ＵＣＴＤ）

Thymolipomaと思われる巨大腫瘤陰影を呈した１症例

緒　言
胸部単純Ｘ線写真で巨大腫瘤陰影を認めるも、全く症状のない症例を経験した。臨床所見と胸部単純Ｘ線写真及び胸部ＣＴ所見より、巨大腫瘤陰影について文献的に検討を行った。
症　例
Ｙ．Ｙ．　３６歳、女性
身長１６０ｃｍ、体重５０Ｋｇ。
生後６ヶ月の頃に発熱して近医受診し、胸部単純Ｘ線写真で肺野異常陰影を指摘された。肺炎の診断のもとに精査を受け、先天的な胸膜の異常であろうと言われた。

十数年前、健診で右肺野に巨大腫瘤陰影を指摘され、確定診断のために生検を勧められたが全く症状がないため拒否した。これ以後、この巨大腫瘤陰影について胸部単純Ｘ線写真上で増大を指摘されたことはなく、症状の出現もない。
既往歴；気管支喘息。ヨード過敏症あり。
＜胸部単純Ｘ線写真＞
平成９年５月に撮影された胸部単純Ｘ線写真正面像では、右中下肺野を占めるほぼ三角形の巨大腫瘤陰影を認めた。これは上大静脈や心陰影とのシルエットサインは陽性であるが肺野との境界は鮮明であり、縦隔陰影の移動は認められなかった。また、陰影の濃度はほぼ均一であり、肺血管が透見できた。尚、脊椎に左方へ凸の側弯症を認めた。側面像では心陰影と重なって、横隔膜の上部を基底とする細長い三角形の陰影を認めた。

　平成８年１月に撮影された胸部単純Ｘ線写真正面像では右肺野の巨大腫瘤は平成９年のそれと比較して、大きさや形および陰影濃度に差違は見られなかった。
＜胸部ＣＴ＞
上縦隔から下縦隔まで広く位置する巨大腫瘤を認めた。腫瘤は辺縁整で肺組織との境界は鮮明であった。前胸壁および縦隔内の血管や心臓と接しているが圧排や浸潤を示す所見はなかった。腫瘤の平均ＣＴ値は約−７０ＨＵであった。この腫瘤は脂肪組織を多く含むものと思われ、内部に線状の軟部組織様の部分が混在していた。また、石灰化や腹腔内脂肪組織との連続性は認められなかった。

＜血液検査＞
　表−１に示すように炎症所見は認めなかった。

	ＲＢＣ（／μｌ）	４２７万マン		ビリルビン（ｍｇ／ｄｌ）	0.7
	Ｈｂ（ｇ／ｄｌ）	13.2		ＧＯＴ（ｍｇ／ｄｌ）	15
	Ｈｔ（％）	39.7		ＧＰＴ（ｍｇ／ｄｌ）	15
				ＢＵＮ（ｍｇ／ｄｌ）	12.5
	ＷＢＣ（／μｌ）	4500		クレアチニン（ｍｇ／ｄｌ）	0.8
	Ｓｔ（％）	2		尿酸ニョウサン（ｍｇ／ｄｌ）	4.2
	Ｓｅｇ（％）	50
	Ｌｙｍ（％）	42		蛋白タンパク分画ブンカク
	Ｍｏ（％）	2		Ａ／Ｇ	2.24
	Ｅｏ（％）	3		Ａｌｂ．（％）	69.2
	Ｂａ（％）	1		α1（％）	2.2
				α2（％）	7.8
	血小板ケッショウバン（／μｌ）	１６．５万マン		β（％）	6.7
				γ（％）	14.1
	ＥＳＲ（ｍｍ）
	３０分フン	1
	６０分フン	3
	１２０分フン	5
	ＣＲＰ（ｍｇ／ｄｌ）	0.1
	血糖ケットウ（ｍｇ／ｄｌ）	83
	表１：血液検査結果

考　察
　胸部単純Ｘ線写真で巨大な腫瘤陰影を見た場合、鑑別すべき疾患として、脂肪腫（良性・悪性）、縦隔の脂肪塊、Thymolipoma、成熟した奇形腫、大網のヘルニア、巨大な胸膜腫瘍、心臓陰影の拡大などがある（１）（２）。確定診断は組織所見によるが、画像診断でそれぞれに特徴的な所見が報告されている。他医療機関で十数年前に巨大腫瘤を指摘されて以後、その腫瘤の増大はなく全く症状がないという臨床経過、胸部単純Ｘ線写真および胸部ＣＴからこの症例は、前述した疾患のうち脂肪腫、縦隔の脂肪塊、Thymolipoma、大網のヘルニア（Morgagni hernia）および巨大な胸膜腫瘍などが考えられた。
＜臨床経過について＞
本症例は、右肺に巨大な腫瘤陰影が存在しているが無症状であり、腫瘤陰影を指摘されてから比較的長い間（乳児期に指摘されたものと今回の腫瘤陰影が同一とすれば約３６年、我々の手元にあるＸ線写真でも少なくとも１年４ヶ月）大きさに変化無いと思われ悪性のものは考えにくい。さらに、Morgagni herniaを来しうる肥満、老人、外傷、その他腹腔内圧の高まる疾患もなく、大網の脂肪が増加しうる長期糖質コルチコイド治療も受けていなかった。また、血液検査から炎症反応は見られなかった。
　胸腺由来の良性腫瘍であるThymolipomaはLangeが1916年初めて報告したとされる。（３）このThymolipomaは胸部単純Ｘ線写真上で時に特徴的な所見を呈すると言われるが、術前に診断がなされることは稀である。また、Thymolipomaの症状はかなり大きいものでも無症状のことが多く、時に咳や息苦しさを訴えるが胸痛は稀とされる。
　成人のMorgagni herniaは稀とされ（４）、無症状のものもあるが（５）嘔吐を訴えた症例（６）、心窩部痛と嘔吐を訴えた症例（４）や、腸閉塞を発症した症例がある（７）（８）。
　本症例において臨床経過で疾患を明確に鑑別するのは困難であった。
＜胸部単純Ｘ線所見について＞
Thymolipomaの胸部単純Ｘ線の特徴は（１）多くの場合、前下縦隔に存在し、心臓に接し（３）、（２）肺組織に接してはっきりした境界を示す（２）、と言われる。また、注意すべき点として、Thymolipoma がPulmonary Sequestrationに類似した所見を呈することがあると言われる（９）。
Morgagni hernia　は一般的に、右側に多い。これは左側の欠損の場合、心臓と心膜によって塞がれてしまうためである。そのため、Morgagni herniaは右肺野の脂肪に類似した腫瘤と鑑別が必要となってくる。単純Ｘ線写真では大腸のループを見ることがあれば容易に診断される。しかし、大腸のループを見ない Morgagni herniaで脂肪腫に似た症例が報告されている（１０）。
　本症例の胸部単純Ｘ線写真から、巨大腫瘤陰影は縦隔洞由来の脂肪組織を多く含んだ腫瘤である可能性が高いと考えられた。
＜胸部ＣＴ所見について＞
　ThymolipomaのＣＴ所見の特徴について、次の２つの報告がある。（１）脂肪組織内に軟部組織影が点在している。この点で広範な脂肪濃度を示す良性脂肪腫と鑑別される（１１）（１２）。（２）脂肪組織と軟部組織とがおよそ同量存在するようなＣＴ値を示す型と脂肪組織優位のＣＴ値を示す型とがある。ミクロ的に石灰化があってもＣＴ上は石灰化が見られない（２）。
一方、ＣＴ所見からMorgagni herniaを強く示唆する特徴には、（１）脂肪組織の中にはっきりとした直線または曲線がみられる、（２）横隔膜との不連続、腹部脂肪と連続している胸腔内脂肪塊である、（３）大網の血管陰影などであると言う報告がある（１３）。
本症例では、全体的には脂肪組織優位のＣＴ値を示し内部に軟部組織影が混在していた。また、腹部脂肪との連続性が見られずMorgagni hernia よりもThymolipomaが強く疑われた。
結　語
本症例のように長期にわたって無症状であると、侵襲的検査に対する患者の同意を受けにくい。
臨床経過と胸部単純Ｘ線写真および胸部ＣＴ所見から、本症例の巨大腫瘤陰影はThymolipoma　が最も疑われた。最終診断は生検によらねばならないが、長期にわたって無症状のため生検を拒否しており経過観察とした。

引用文献
（１） Almog,C.H.,Weissberg,D.,Herczeg,E.,Pajewski,M.,Tymolipoma simulating cardiomegaly:a clinicopathological rarity,Thorax,32:116-120,1977
（２）Pugatch,R.D.,Moran,C.A.,Galobardes,J.,Thymolipoma:Analysis of 27 cases,Radiology,193:121-126,1994
（３）Teplick,J,G.、Nedwich,A、Haskin,M.E.、Roentgenographic features of thymolipoma.AJR ;117:873-877,1973
（４）Bhasin,D.K.,Nai,B.,Gupta,N.M.,Singh,K.,chronic Intermittent Gastric Volvulus within the Foramen of Morgagni,Am.Coll.of Gastroenterology,84(8);1106-1108,1989
（５）Chauhan,M.S.,Chopra,R.K.,Jayaswal,R.,Tewari,S.C.,Morgagni's hernia in an asymptomatic individual,Indian J Chest Dis & All Sci.29(3);171-174,1987
（６）Sortey,D.D.,Mehta,M.M.,Jain,P.K.,Agrawal,S.R.,Gadkari,S.M.,Congenital Hernia Through the Foramen of Morgagni, Journal of Postgraduate Medicine,36(2);109-111,1990
（７）Sakalkale,R.P.,Sankhe,M.,Nagral S.,Patel,C.V.,Obstructed Morgagni's Hernia,Journal of Postgraduate Medicine,37(4);229-230,1991
（８）Kuster,G.G.R.,Kline,L.E.,Garzo,G.,Diaphragmatic Hernia Through the Foramen of Morgagni:Laparoscopic Repair Case Repot,Journal of Laparoscopic Surgery,2(2);93-100,1992
（９）Lemuel Herrera,Mustafa Oz,James Lally,Allen Davies, Thymolipoma simulating Pulmonary Sequestration.J Pediatric Surgery,17(3);313-315,1982
（１０）Gerard,P.S.,Wilck,E.,Senderoff,E.,Golbey,S.,Morgagni hernia mimiking a lipomatous tumor,New York State J of Med.,93(19):58-59,1993
（１１）Yeh,H-C.,Gordon,A.,Kirschner,P.A.,Cohen,B.A.,Computed Tomography and Sonography of Thymolipoma,AJR　140:1131-1133,1983）
（１２）Faerber,E.N.,Balsara,R.K.,Schidlow,D.V.,Marmon,L.M.,Zaeri,N.,Thymolipoma:computed tomographic appearances ,Pediatr Radiol,20:196-197,1990
（１３）King,S.L., ,New York State J of Med., Letter to the editor ,September,1987

Keyord: Thymolipoma,Giant tumor,Lung

尖端熱性紅痛症と異所性石灰化症を合併した血液透析患者の１例

緒　言
全身性エリテマトーデス（以下、ＳＬＥと略す）により腎不全を来した血液透析患者において、尖端熱性紅痛症（以下、ＥＭと略す）の発症とともに皮下に急速に異所性石灰化症（以下、ＥＣと略す）を来した症例を経験したので報告する。
症　例
Ｈ．Ｔ．３０歳、男性
主訴；両側指先の熱感とじんじんする痛み
既往歴；特記すべきもの無し。
現病歴；
１８歳よりＳＬＥの診断のもとに某医にて外来治療を受けていた。ネフローゼ状態となり慢性腎不全が悪化し、２０歳で血液透析を導入した。２３歳の時に腎臓移植を受けたが、腎機能が次第に悪化した。このため２６歳より再び血液透析を開始し、移植腎は摘出された。尚、血液透析は１回４時間、週３回行った。使用した透析膜の有効膜面積は１．５�u、内径２００μmであり、用いた透析液は１００ｍｌ中に塩化カルシウムを０．７７２ｇ含むものであった。血液透析を再導入して約１年後より、次第に階段の昇降のときに両膝関節痛が増強するようになった。非ステロイド消炎鎮痛剤（ロキソプロフェンナトリウムを１日１２０ｍｇ）を投与したが改善せず、平成８年１月（２８歳）よりプレドニン１５ｍｇ／日の投与を開始し、痛みは日常生活に支障を来さない程となった。平成８年６月、膝関節痛が改善したのでプレドニンを１０ｍｇ／日に減量した。平成８年８月、左手第２指の尖端に発赤が出現した。その発赤は次第に拡大し、熱い感じとじんじんする痛みを伴うようになった。入浴したり手を振り下ろすときに同部の痛みは増強し、冷水に浸すと軽減した。

写真：１

平成９年１０月、左手第２、３，４指および右手第２指の腫張が出現した。特に左手第２、３指の腫張は急速に進行し、腫張が著しい左手第２指の最も発赤した部位ではその中央の一部が黄色であった（写真１）。

写真：２

両手指レントゲン写真で左手第２，３指と右手第２指に、ブドウの房様の石灰沈着を認めた（写真２）。

写真：３

穿刺したところ乳白色不透明、粘稠な液体が流出した（写真３）。

写真：４

室温放置すると白色の石灰の塊になった（写真：４）。

現症；
　体格中等度、栄養良好。
　眼瞼結膜に貧血を認める以外に胸腹部理学的所見に異常を認めず。
　血液検査にて血清Ｃａは正常範囲にあったが、血清ＰおよびＡＬＰは常に高値を示し、高感度ＰＴＨも高値であった。自己抗体の推移をみるとプレドニン非投与時、抗核抗体が陽性であった。膝関節痛のためプレドニン１０ｍｇ／日投与している経過中、補体価は低下していたが抗核抗体は陰性となった。また、抗燐脂質抗体は陰性であった。左第２中手骨中央でＤＩＰ法にて骨塩量の変化をみると、�狽fＳ／ＤもＭＣＩいずれも次第に低下した（表１）。ビー・エム・エル株式会社に乾燥した穿刺液（写真４）の分析を依頼したところ、主成分はリン酸カルシウムであった。治療経過を図２に示す。

	H6.4	H8.11	H9.1
抗核抗体コウカクコウタイ	640(ｓｐｅｃｋｌｅｄ）	２０以下イカ
抗コウＤＮＡ抗体コウタイ	ＬＴ８０	ＬＴ８０
抗コウＲＮＰ抗体コウタイELISA	2.6	2.4
ＬＥ細胞サイボウ	(-)	(-)
補体価ホタイカ(U/ml)	27	19
抗コウリン脂質シシツ抗体コウタイ(U/ml)			０．７未満ミマン
ＨＣＶ抗体コウタイ	(+)
ワ氏シ反応ハンノウ	(-)
骨コツ塩エン量リョウ/DIP（左ヒダリ第ダイ２指シ中手骨チュウシュコツ中央チュウオウ）
	H7.6.	H7.12.	H8.6.	H8.12.
ΣＧＳ／Ｄ　(mmal)	2.82	2.39	2.46	2.29
MCI	0.39	0.363	0.352	0.334
	H8.7.	H8.8.	H.8.9.	H.8.10.	H.8.11.
Ca(mg/dl)	9.4	9.5	9.7	9.4	9.4
P(mg/dl)	8.6	7.3	8.4	11.2	8.4
ALP(IU/l)	337	293	312	342	293
	H8.5.	H9.3.
高感度コウカンドＰＴＨ(ng/ml)	170	130
表ヒョウ１：検査ケンサ結果ケッカ

	H6.4	H8.1	H8.3	H.8.6	H.8.10	H8.11	H9.4.1
プレドニゾロン		５ｍｇ	１５ｍｇ	１０ｍｇ	１０ｍｇ	１０ｍｇ	１０ｍｇ
プラノプロフェン			２５ｍｇ	２５ｍｇ	２５ｍｇ	２５ｍｇ	２５ｍｇ
クロナゼパム（０．５ｍｇ）						０．５ｍｇ	０．５ｍｇ
乳酸ニュウサンカルシウム	３ｇ	−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−			−−−−−−−−−−−−−		３ｇ
アルファカルシドール	０．５μｇ	−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−			−−−−−−−−−−−−−		０．５μｇ
パルス療法リョウホウ			H8.3.17−3.19
エルカルシトニン（２０単位タンイ）							週シュウ２回カイ
エチドロン酸サン二２ナトリウム	H9.1.24-2.4
表ヒョウ２：治療チリョウ経過ケイカ	(H9.4.1転院)

考　察
尖端熱性紅痛症（erythermalgia）や肢端紅痛症（erythromelalgia）と言われる指先の痛みや熱感は特徴的であることが多く、特発性のものや基礎疾患を有する二次性のものがある。
肢端紅痛症は慢性骨髄性疾患に多く見られ、アスピリンに良く反応する燃えるような苦痛と赤色の欝血であるといわれる。これに対して、ＥＭはいくつかの特徴がある。特発性のＥＭの場合、1)増強する局所の熱感と燃えるような痛みの発作、2)両側性、3)運動や熱によって生じ増強する、4)冷やしたり安静や症状のある側の四肢を挙上する事でいつも軽減される、5)基礎疾患や併発症がない、6)治療に反応しないなどである。またＥＭはadult-onsetとearly-onsetに分類されており、そのうちadult-onsetは特発性、骨髄疾患に伴うもの、全身疾患に伴うものの３つに分けられている。
ＳＬＥは二次性のＥＭを来すことが報告されており、その発生頻度はＳＬＥ患者２１０例中５例であったとの報告もある（１）。SegoviaらはＥＭがＳＬＥの初期症状であった症例を報告している（２）。ＳＬＥにおけるＥＭの発症メカニズムは不明であるが、Michelsらは炎症性循環障害が関与することを示唆し（３）、ＥＭを来したＳＬＥ患者の皮膚病理組織学的検討からＤｒｅｎthらは皮膚の血管炎の関与を示唆している（４）。
本症例は、ＳＬＥの合併症である腎不全により血液透析が行われる中でＥＣが出現した。透析患者に見られるＥＣの誘因で最も多いのは高リン血症であり、次いで、高カルシウム透析液の使用、急激かつ過度の体液のアルカリ化、副甲状腺機能亢進症、活性型ビタミンＤの過剰投与がある（５）。本症例では高リン血症と血清副甲状腺ホルモンの増加が見られた。Velentzas らは血液中のカルシウム濃度とリンの濃度の積が透析患者において８４．３±２３．７と高値であったグループでＥＣを発症しやすいと報告している（６）。本症例は血液中のカルシウム濃度とリンの濃度の積が６９〜１０５の間で変動しており、本症例は臨床経過から、ＳＬＥにＥＭを発症したことでＥＣが促進されたものと思われる。
　ＳＬＥに伴うＥＭに有効な治療は少ないと言われるが、Segoviaらは１日プレドニン３０ｍｇの投与で全ての症状が消失した症例を報告している（７）。さらに、ＳＬＥ患者の肢端紅痛症にたいしてはｃｌｏｎａｚｅｐａｍが有効であった報告がある（８）。本症例では、ＥＭに対して非ステロイド性消炎鎮痛剤を投与したが無効であり、プレドニンを１５ｍｇ／日に増量し膝関節痛のコントロールが可能となったが腹部不快感をきたし、維持量を１０ｍｇ／日とした。手指の痛みのコントロールに対してリボトリールを用いたが眠気が強く十分な量を投与できなかった。このため、疼痛のコントロールは不十分であった。ＥＣの治療は、食事によるリンの制限には限界があり、透析効率を上げて血液中のリンやカルシウム濃度のコントロールを行うにも限界がある。ＥＣにカルシトニンが有効であると言われており、本症例にも投与したが効果はみられなかった。さらに、外科的に穿刺排除する方法もある。本症例も穿刺排除を行ったがブドウの房状になっており十分な排除が出来ず、再び石灰が沈着した。この他の治療として副甲状腺亜全摘術もあるが、本症例は仕事の都合で転院したため行っていない（５）。
結　語
血液透析を行っているＳＬＥ患者で、二次性尖端熱性紅痛症に異所性石灰化症を合併した症例を経験したので報告した。

参考文献
（１）Segovia.D.A..,Jouanen.E.D.、Erythromalgia in systemic lupus erythematosus、Am J Med Sci,266(2):149-151,1973
（２）Segovia,D.A.,Babb.R,R.Fairbairn.J.F.,Systemic lupus erythematosus with erythermalgia,Arch Intern Med ,112:102-106,1963
（３）Michels,J.J.,Van Joost,T.,Primary and secondary erythermalgia,a critical review、Netherlands J Med,33:205-208,1988
（４）DrenthJ.P.H.,Michels,J.J.,Joost,T.V.,Vuzevski.V.D..、Secondary Erytermalgia in Systemic Lupus Erythemaosus、J Rheumatol 20(1):144-146,1993
（５）井上聖士、透析患者の骨病変、黒川清、他　編集、３５１−３６０，１９９３
（６）Velentzas.C.,et al,Detection and pathogenesis of visceral calcification in dialysis patients and patients with malignant disease,CMA Jounal,118:45-50,1978
（７）Segovia,D.A,.Jouanen.E.D.、Erythromalgia in systemic lupus erythematosus、Am J Med Sci,266(2):149-151,1973
（８）Kraus,A..,Erythromelalgia in a patient with systemic lupus erythematosus treated with clonazepam,J Reumatol,17:120,1990

Keyword:：hemodialysis 、systemic lupus erythematosus、erythromalgia、ectopic calcification

痴呆性老人の異食症：新素材オムツの異食により食道閉塞を来した１症例

緒　　言

　痴呆性老人の異食症は稀なことではなく、ケアには細心の注意を払わなければならない。一方、水分を含んで膨張しその水分を取り込んだまま固まり、粘着性をもつ新素材のオムツの使用量が増加しており、この異食による事故は今後増えるものと思われる。今回、新素材オムツの異食により食道閉塞を来した痴呆性老人を経験したので報告する。

症例；Ａ．Ｕ．８４歳、女性。

既往歴：特記すべきものなし
現病歴：生来健康であった。平成８年５月２４日脳血管性痴呆の診断のもとに老人保健施設へ入所した。
現症：体格小、栄養やや不良。胸腹部理学的所見は異常なし。
痴呆症状：記憶障害、場所・時・人物等全てに対する失見当識、徘徊、収集癖
ＨＤＳ−Ｒ：０点
柄沢式痴呆評価：（＋４）高度の痴呆

経過：時にティッシュペーパーを、口に入れることがあった。熟睡するようになって、不穏行動や徘徊は減少した。平成９年５月３日朝食摂取量が減少し、少量の嘔吐を認めた。昼食は摂取せず、夕食は１／３摂取してすぐに全て嘔吐した。５月４日食欲が著しく低下し、口渇感を訴え少量の水分摂取で嘔吐した。吐物は唾液と水分のみで腹部に圧痛は認めなかった。絶食とし、１日１５００ｍｌの点滴で経過を見ていた。腹部単純Ｘ線写真でイレウスを疑わせる所見はなかった。５月５日の朝、少量の水分を摂取したが嘔吐はなかった。昼に約５０CCの水分摂取で嘔吐したため５月６日併設の当院に入院し、胃内視鏡を行った。

写真シャシン：１	写真シャシン：２
写真シャシン：３	写真シャシン：４

前歯列より２０ｃｍの部位より食道壁に密着したゼリー状異物少量の線維が認められた。内視鏡の挿入は可能であった（写真１）。その奥はゼリー状異物で内腔は狭くなっており（写真２）、さらに進むとパルプ状異物と膨張したゼリー状異物によって食道内腔は１／２程度に狭くなっていた（写真３）。前歯列より３５ｃｍの部位で食道はほぼ閉塞し、この部位からさらに内視鏡の挿入を試みたが弾力性のある抵抗を認め中止した。そのゼリー状異物は、鉗子でつかむとちぎれて取り出すことは不可能であった。また、食道壁に強く密着しており、内視鏡を用いて肛側へ落下させることは不可能であった（写真４）。絶食とし、１日１５００ｍｌの点滴を行った。脱水症状の改善とともに体動が活発となったため、持続点滴を維持しにくくなり中心静脈栄養に変更した。ケアへの抵抗があり、中心静脈カテーテルを抜去する事があった。手術を前提に５月１３日再び胃内視鏡を行ったところ、食道壁に少量のゼリー状異物と白色繊維を残して、食道閉塞は軽快していた。５月１４日より食事を開始したが、それ以後の嘔吐は認めなかった。

考　　察
　痴呆患者の異食症は稀なことではない。そして、痴呆患者の異食症による事故には充分な注意を払っていても、それを完全に防ぐことは難しい。痴呆患者の異食症の報告では、コイン（１）や小さな珠や直径３ｃｍの石（２）などがある。
また尿失禁の対策としてのケア用品の素材は変化しつつあるが、最近は水分吸収素材にポリマー（高分子吸収体）が使われることが多くなった。
本症例は、尿吸収パッドのポリマーを夜間に異食し、飲水によりポリマーが水分を吸収して膨張することにより食道閉塞を起こした。この尿吸収パッドの主な素材はポリプロピレン製不織布、綿状パルプ、ポリマーであった。これらの素材のうちポリマーは、強力に水分をキャッチし素早くゼリー状に固める性質を持っている。ポリマーが水分を吸収してゼリー状になると、水分を保持する性質を持っているので体積が減少しにくい。異食されたポリマーは食道壁の水分を吸収してゼリー状になり食道壁に付着する。さらに飲み込んだ水分を含んで膨張し、次第に食道の内腔は狭くなる。場合によっては、本症例のように食道閉塞に至る。このようになったポリマーからの水分の放出は、あまり期待できないと思われる。本症例が自然軽快を見た理由としては、異食したティッシュとパルプ材の水分減少が考えられる。更に、ＰＨ３の塩酸によりポリマーは完全にとは言えないが溶けるのが確認されたことから、逆流した胃液により食道内異物の体積減少と粘着性の低下をもたらした可能性があった。こうして偶然、食道内異物が肛側へ落下して食道閉塞が軽快したものと思われた。本症例は外科的処置を行わずに１週間の絶食と中心静脈栄養で自然軽快をみた。ポリマーによる消化管通過障害は脱水に注意しながら１週間前後の絶食で、場合によっては軽快する可能性があることが示唆された。
異食による消化管閉塞の事故を予防するために、口の中に入れると催吐症状を引き起こすような素材の工夫が必要と思われた。
　痴呆患者の異食症において確認された異物の中に、新しい素材であるポリマーの報告は見あたらない。痴呆患者に異食症を見ることは稀なことではなく、ポリマーの使用頻度が高くなるにつれて、この異食症が今後増加するものと思われる。

結　　語

痴呆性老人は増加傾向を示し、異食症による事故の増加が予想される。尿失禁ケア用品の新素材として水分を含んで膨張し水分を取り込んだまま固まり、粘着性もある素材が多く使用されている。異食症の痴呆性老人が新素材オムツを食べて食道閉塞を来したが、外科的処置を行わずに１週間の絶食と中心静脈栄養で自然軽快をみた。

尚、本症例は第１回山口県老年痴呆研究会（２０００．３．２３）において発表した。

引用文献
（１）Gary D.Roark,Kalyanam Subramanyam,Margcel Patterson: Ingested Foreign Material in Mentally Disturbed Patients,Southern Medical Journal:76(9);1125-1127,1983
（２）A.C.Robinson and G.Radcliffe, Foreign bodies and dementia:The Journal of Laryngology and Otology,99;609-610,1985

Key　words：痴呆、異食、ポリマー、食道閉塞

Pica　of polymer　in　the　Patient　with　Dementia

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