お役立ち情報

あちこちから拾い集めた医学情報を提供します

＜介護保険入門＞

介護保険総論

はじめに

これは個人的に学習した時の産物ですが、その後、少し修正しました。
１９９９年３月現在のものです。まだまだ変わる可能性がありますがおよその
流れをつかみ、公的介護保険のご理解にご利用いただけるものと思っています。
いまだにいろんな通達が来るのは行政も混乱しているからに違いない・・・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１９９９．３．８．毒とるＭＩＨＩ
制度の背景
１）高齢者の人口は急速に増加している。６５歳以上の方が、平成６年１，８００万人であり、平成３７年は３，２００万人となると予想されている。
平成７年の調査で、平均の寝たきり期間は８，５ヶ月となっている。高齢者のうち要介護の占める割合は年齢とともに高くなり、８５歳を越えると１／４が要介護となっている。
２）今までの福祉政策では所得階層による価格弾力性の違いを通じ、主に経済的弱者にサービスを控えさせる可能性がある。介護問題における経済的弱者とは社会福祉制度適用の順番が後回しにされる中流層である。長びく要介護期間に備えて、各家庭が最大リスクに備えた金銭的な準備を行った場合、リスク・プールによる保険原理が働かないために社会全体としては消費抑制が過剰に起きてしまう。要介護にならない人もそのための貯蓄を行うからである。人口に占める中流層の割合が高いことはその影響が大きいと言える。

理念
１） 高齢者介護に対する社会的支援（介護の社会サービス化）
２） 高齢者自身の選択（ケアプランの選択とサービス提供者の選択）
３） 在宅介護の重視（在宅ケアを主とした路線の変更とサービス整備）
４） 予防・リハビリテーションの充実
５） 総合的、一体的、効率的なサービスの提供（ケアマネジメントの導入）
６） 市民の幅広い参加と民間活力の活用（サービス提供機関の民間参入）
７） 社会連帯による支え合い（社会保険方式によるシステム）
８） 安定的かつ効率的な事業運営と地域性の配慮（保険者は市町村であるが、国・都道府県の支援策や財政調整、またサービス提供の地域配慮など）

概要
１） 在宅を重視し、一人暮らしや高齢者のみの世帯でも、可能な限り在宅生活が続けられるような支援
２） 重度の障害を持つ高齢者や一人暮らしの要介護高齢者が、２４時間対応のサービスが受けられるしくみ
３） ケアマネジメントシステムで一元化されたサービス提供と、在宅と施設サービスの効率的運営

介護保険制度におけるケアマネジメントとは
「高齢者が利用しやすく適切なサービスを、円滑かつ容易に手に入れられる利用者本位のしくみが必要であり、このために、高齢者自身がサービスを選択することを基本として、保健医療福祉の専門家が連携して身近な地域で、高齢者とその家族を支援するしくみ」をいう。

介護保険制度における介護費用の見通し
概算　　　　　　Ｈ１２　　　　　　Ｈ１７　　　　　　Ｈ２２
　　　　　　　４．２兆円　　　　５．５兆円　　　　６．９兆円
保険月額　　　約２．５００円　約２．８００円　　約３．５００円

費用負担の体系
公費５０％（内訳；国５０％＋都道府県２５％＋市町村２５％）
保険料５０％（内訳；第１号保険者　１７％　＋　第２号保険者　３３％）

保険料は３年ごとに改定

被保険者とは
１） 市町村の区域内に住所を有する６５歳以上の者（第１号保険者）
２） 町村の区域内に住所を有する４０歳以上６５歳未満の医療保険加入者（第２号保険者）：医療保険加入者でなくなった日から資格を喪失する。

保険給付対象者
要介護状態または要介護状態になるおそれがある（要支援状態）と認定された者
第１号保険者：いかなる要因による要介護状態でも対象
第２号保険者：特定疾病（政省令で定められたもの；初老期痴呆、脳血管障害に起因するもの）により要介護状態となった場合に限定
１９９９年３月現在、指定されている１５特定疾患について
　初老期痴呆、脳血管疾患、ＡＬＳ、ＳＣＤ、パーキンソン病、シャイ・ドレーガー症候群、ＡＳＯ、ＣＯＬＤ、ＲＡ、重症糖尿病合併症、後縦靭帯骨化症、脊椎管狭窄症、骨粗鬆症による骨折、ウエルナー症候群

要介護認定等基準時間の分類

次の分野についての８５調査項目から推計される介護時間を合計する
（１）直接生活介助；入浴・排泄・食事などの介助
（２）生活介助；掃除などの家事行為
（３）行動関連介助；探索・不潔な行為に対する後始末
（４）訓練関連行為；訓練・日常生活訓練などの機能訓練関連行為
（５）診療の補助行為

要支援
・上記５分野の要介護認定等基準時間が２５分以上３０分未満、またはこれに相当する状態
・上記５分野の要介護時間が３０分未満。
かつ、間接生活介助、機能訓練関連行為の２分野の要介護認定等基準時間の合計が１０分以上、
またはこれに相当する状態

要介護１
上記５分野の要介護認定等基準時間が３０分以上５０分未満またはこれに相当する状態

要介護２
上記５分野の要介護認定等基準時間が５０分以上７０分未満またはこれに相当する状態

要介護３
上記５分野の要介護認定等基準時間が７０分以上９０分未満またはこれに相当する状態

要介護４
上記５分野の要介護認定等基準時間が９０分以上１１０分未満またはこれに相当する状態

要介護５
上記５分野の要介護認定等基準時間が１１０分以上またはこれに相当する状態

　要支援の状況像；日常生活の活動の際に、残存能力を保持し向上させる必要が認められる場合、失われた能力を取り戻すような支援が必要な場合等をいう。日常生活を遂行する能力は基本的に備わっているが、「歩行」「両足」「片足での立位保持」「立ち上がり」などに不安定さがみられ、「つめ切り」に一部介助が必要な場合が出てくる場合、「浴槽の出入り」「洗身」などに一部介助が必要な場合、「薬の内服」「金銭の管理」等の社会生活の上で一部介助が必要な場合等がある。

　要介護１の状況像；日常生活を遂行する能力の中では、「立ち上がり」「両足・片足での立位保持」「歩行」座位保持」など全般にわたりに不安定さが見られることが多く、「排尿後の後始末」「排便後の接始末」の間接的な介助を必要とする場合や、「浴槽の出入り」「洗身」などの「入浴」に関連する一部介助又は全介助が必要な場合が多い。また、「口腔清潔」「洗顔」「整髪・洗髪」「つめ切り」などの『清潔・整容』（以下、清潔・整容』という）全般に一部介助が必要な場合が多く、「ボタンのかけはずし」「上衣の着脱」「ズボン等の上下」「靴下の着脱」などの『衣服着脱』（以下、『衣服着脱』という）に関し一部介助等が必要な場合や、「居室の掃除」「薬の内服」「金銭の管理」等の社会生活の上で一部介助又は全介助が必要な場合が多い。「物忘れ」などが見られることがあるが、それ以外に問題行為はほとんどない場合が多い。

　要介護２の状況像；日常生活を遂行する能力の中では、「立ち上がり」「両足・片足での立位保持」「歩行」「座位保持」など自力ではできない場合が多く、「排尿後の後始末」「排便後の後始末」の間接・直接的な介助を必要とする場合が増加し、「浴槽の出入り」や「洗身」などの「入浴」に関連する一部介助又は全介助が必要な場合が多い。また、『清潔・整容』全般に一部介助が必要な場合が多く、『衣服着脱』に関し、見守り等が必要な場合、「居室の掃除」「薬の内服」「金銭の管理」等の社会生活の上で一部介助又は全介助が必要な場合が多い。毎日の日課」や「直前の行為」の理解の一部に低下が見られる場合、「物忘れ」や「まわりのことに関心がない」といった行動が見られる場合も多い。

　要介護３の状況像；日常生活を遂行する能力の中では、「立ち上がり」「両足・片足での立位保持」「歩行」「座位保持」など自力ではできず、「排尿後の後始末」「排便後の後始末」の全面的な介助を必要とする場合が増加し、「浴槽の出入り」「洗身」が全介助が必要な場合が多い。また、「清潔・整容」全般に一部介助や全介助が必要な場合が多く、『衣服着脱』に関し全介助が必要な場合や、「居室の掃除」「薬の内服」「金銭の管理」等の社会生活の上では全介助が必要な場合が多い。「毎日の日課」「生年月日」「直前の行為」「自分の名前」など理解全般にわたって低下が見られる場合、「物忘れ」「まわりのことに関心がない」ほか、「昼夜逆転ｌ「暴言・暴行」「大声を出す」「助言や介護に抵抗する」といった行動が見られるようになる。

　要介護４の状況像；日常生活を遂行する能力はかなり低下しており、「入浴」「排せつ」「衣服着脱」「清潔・整容」の全般にわたって全面的な介護が必要な場合が多い。その他、「食事摂取」の見守りや部分的な介助が必要で、「尿意」「便意」がみられなくなる場合も多い。「毎日の日課」「生年月日」「直前の行為」「自分の名前」など理解全般にわたって低下が見られ、「物忘れ」や「まわりのことに関心がない」ほか、「昼夜逆転」「暴言・暴行」「大声を出す」「助言や介言割こ抵抗する」「野外への徘徊」「火元の管理ができない」といった問題行動が増えてくる。

　要介護５の状況像；日常生活を遂行する能力は著しく低下しており、生活の全般に渡って全面的な介護が必要である。特に、「囁下」に障害がある場合は自力での摂取が困難なため必要な介護度が増加する傾向がみられ、「意思の伝達」がほとんど又は全くできない場合が多い。「毎日の日課」「生年月日」「直前の行為」「自分の名前」など理解全般にわたって低下が見られ、「物忘れ」や「まわりのことに関心がない」ほか、「昼夜逆転」「暴言・暴行」「大声を出す」「助言や介護に抵抗する」「野外への徘徊」「火元の管理ができない」といった問題行動がみられる場合が多い。

保険給付額
居宅・施設サービスともに要介護度別の定額給付。
支給限度基準額の範囲内で、９割給付。１割自己負担。
☆要介護度すなわち重症度ではないことにご注意を！

保険給付のプロセス
１） 要介護・要支援認定申請；本人か家族が市町村へ。
２） 調査担当者（保健婦・ソウシャルワーカー）の訪問調査
３） かかりつけ医などの意見書
４） 介護認定審査会
・ 認定の効力は申請にさかのぼる
・ 要介護・要支援認定は申請から３０日以内に行われる
・ 認定結果に不服があれば、都道府県に設置された「介護保険審査会」に審査請求が出来る
・ 有効期間は３〜６ヶ月（予定）で、更新される
・ 急を要する場合サービス提供を先行させて事後認定もあり得る

介護サービスの内容
１） 在宅サービス
・ 訪問介護（ホームヘルプサービス）
・ 訪問入浴介護（訪問入浴サービス）
・ 訪問看護
・ 訪問リハビリテーション
・ 通所介護（老人ディサービス）
・ 通所リハビリテーション（ディケア）
・ 短期入所生活介護（福祉施設のショートスティ）
・ 短期入所療養介護（老人保健施設のショートスティ、短期入院）
・ 痴呆対応型共同生活介護（痴呆性老人グループホーム）＊要介護者のみ
・ 特定施設入所者生活介護（有料老人ホーム、ケアハウスなどでの入所サービス）
・ 居宅療養管理指導
・ 福祉用具貸与（老人日常生活用具給付など）
・ 住宅改修費（２０万円が限度とも言われるが…最高５０万円とも）
・ 介護サービス計画作成

２） 施設サービス
・ 指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
・ 介護老人保健施設（老人保健施設）
・ 介護療養型医療施設（療養型病床群）
「特別養護老人ホームが終の住処」と言う性格は今後変わらざるを得ない。

問題点
１） 患者の権利保障を介護施設に義務づけること
２） 介護の質の点検、査察制度、介護の結果責任制度が不十分
公的介護保険より給付される介護サービスの質を管理するシステムの検討が成されていない。オーストラリアにおいては、介護、看護に精通した婦長クラスのメンバーにより全く予告なしに施設に立ち入り、オムツの濡れ、皮膚症状、リハビリ、食事、入浴など細かく入居者にインタビューと観察を行う。問題点があれば、１度目は改善計画書提出で済むが、２度目は人件費、設備費、運営費の打ち切りが行われてつぶれていったナーシングホームが少なくない。
３） 良質な介護施設を選択するための情報公開制度がない
４） 介護評価に医学の視点、科学的評価が欠損している
５） チーム医療の方法論、教育が日本に存在しない
６） 介護保険料は
　　４０−６５歳未満は本人と事業主が半分ずつ負担
６５歳以上は全額自己負担
　　と言う不平等がある。
７） 在宅で、介護サービスを自由選択とした場合に支払った費用が償還されるのに恐らく２，３ヶ月かかると思われる。最高額の２９万円と認定された状態なら、あらかじめ２９Ｘ３＝８７万円支払う必要あり。
８） 介護認定から給付まで恐らく２，３ヶ月かかり　７）と同様のことが言える。
９） 費用の１割自己負担は低所得者にとって厳しい。
１０） 市町村は法律が施行されてから最低５年以上保険料を減額する代わりに給付額を減額することが出来る。インフラの不十分な地域は特に。
１１） 介護費用が高くなる可能性あり。営利企業が提供するサービスについて、より良質であることを示して増額する可能性がある。
１２） ホームヘルプサービスは身体介護のみが対象となり、生活支援は対象にはならなくなるため、自己負担が増える人が出てくる。
１３） 特別養護老人ホームに入っている人も、経過措置期間５年を過ぎると減免措置が無くなり、自己負担が増えた場合入所していられなくなる可能性がある。
１４） ディサービス、ショートステイ、在宅支援センター（？）、訪問看護ステーション、施設（将来的に）営利企業の参入の可能性があるが裕福な層が密集している地域しか成立し得ない。


介護保険の機能に期待されること
１） 個々の家庭の経済力に左右されない需要を生み出す
２） 給付対象を平等に扱う
３） 公正で効率的で、顧客志向の供給者が成功できる市場基盤の整備
４） 技術革新を積極的に奨励する
５） 資本投下・技術革新による高齢者ケア・サービスの効率的生産により２１世紀に懸念される労働力不足の解消に役立つ
６） 介護産業という一つの大きな市場が形成される
７） システムとしての、介護と医療のスムースな連携により、総合的な判断に立ってＱＯＬを重視する。（医師も独自の介護の指標は何かを考える時期に来ている）

☆ 尊厳ある、自由度の高い自立の支援のために
１） 対処しなければならない代表的リスクは、「孤立し、尊厳を保てぬ惨めな老後」である。
２） 生活保障の分離と上乗せコンセプト；医療では出来なくても、自己負担により個人の選択によって介護では複合的にサービスを上乗せする事が可能

ケアマネージャーについて
必要性
地域福祉・地域医療においては、要援護者の社会生活上でのニーズを満たすために、地域に散在している社会資源をかき集め、それらを要援護者のためにパッケージしなければ在宅生活が成立し得ないからである。

ケアカンファレンスとは
問題解決型で、定期的な情報交換・意見交換を行い、スタッフ・機関の間の連携、共働を行うもの。
＜目的、意義＞
１） 高齢者本人や家族にとって、よりよい支援体制を整えることが出来る
２） 機関同士がそれぞれ持っている機能、サービス、事業内容などについて理解を深めることが出来る
３） 実際のケースを検討する中から、新たな施策展開につなげる
ケアアセスメント
　アセスメントとは、分析的情報収集によってケースに特有な問題状況を明らかにし、援助の方向を示すこと、専門職としての判断を絞り込む思考。
ケアプランの記述ポイント
１） ケアプランの内容を細分し、番号順に箇条書きする
２） 行動レベルの用語で記述する
３） 他者に伝わるように、可能な限り具体的・詳細に書く
５Ｗ２Ｈ（いつ・だれが・どこで・だれに対し・なにを・どのようにして）
エンパワーメントとアドボカシー
　社会的に不平等な立場にある人がその資源を得て行くことをエンパワーメントという。
このエンパワーメントのプロセスは、「社会の公正を守るために、個人、あるいはグループ、コミュニティ、の利益を代表し、それらの人々を代表したり、弁護したり、介入したり、サポートしたり、あるいは取るべき行動を推薦したりする行為」であると定義されているアドボカシーの中でしばしば用いられている。

アセスメントの面接においての問題点とは
１） 表現された訴え（complaint）
２） 悩み、困っていること（trouble）
３） 必要（不可欠）なこと（need）
４） 要求（demand）
であり、クライアントが抱えている問題を的確に把握し、隠されたニーズを引き出すことが大切。
＜参考図書＞
１） 介護保険とケアマネジャー：日本看護教会編
２） 介護保険制度研修テキスト：全国老人保健施設協会
３） 日本老年医学会雑誌：３４：９７０−９９１，１９９７
４） 第５５回山口県医師会障害研修セミナー　日本社会福祉医大学社会福祉学部教授　二木　立教授　講演から
５）ケアマネジャー養成テキストブック：中央法規

最後に
長くてご免なさい。スタッフに見せたところ、初心者に難しいと評価されてしまいました。

喫煙と生活習慣病

喫煙と生活習慣病

＜数字が語る「タバコの害」＞

　タバコは臨床的また疫学的に１０を越す病気のもとであると言われます。

タバコの煙の中には約４０００種類の化学物質が含まれ、そのうち有害物質が少なくとも２００種類、発ガン物質が４０種類以上！

また、一酸化炭素の濃度は１〜５％であり、これは自動車の排気ガスに匹敵するほど。

タバコを吸うと全身的な抵抗力が弱くなるそうですし、精神への影響も。

また、呼吸器の病気をはじめ、喫煙により循環器、癌、脳神経系の疾患をひきおこしやすくなると言われます。その他、シワを含めた老化の促進も。

さらに、本人以外にも子供や妊婦に悪影響があります。喫煙は生活習慣病の代表的な要因です。

タバコを吸う本人への影響

出典；日医ニュース第８７４号、健康プラザ

　　　指導；川崎医科大学医学部内科　川根博司　助教授

酒とストレス

ほろ酔いは何ともはや結構なモノで・・・・
ところで、一生分の飲酒量は個人個人で決まっているそうです。
私はタバコは止めたけど酒は止められない意志薄弱モンです。
出来りゃ、来世の分を今世に前倒しをしたいくらいですが・・・・
閑話休題、
純アルコール約２２ｇを１単位として、２単位／日以内、１０単位／週以内
が理想なんだそうで。女性はその半分とか、理由は存じませんが。
ちなみに、１単位とは
ビール大瓶１本、日本酒１合、焼酎お湯割り１合、ウイスキーダブル１杯、
ワイングラスに２杯
のどれかに相当する（合計ではありません念のため）のです。
　で、一生分とは、およそ２単位を２０年間飲み続けた量なんだそうです。
一生分を越すと（飲み干すと）健康が損なわれるとか。
どちらにしても、酒をストレスのはけ口にしないことですネ。
そこで、ストレス解消７箇条。
１：自分を誉める（朝起きたら、鏡に向かって「おまえは偉い」と誉める）
２：いい加減も時には（頑張りすぎない）
３：目標は短期と長期に分ける（出来たら誉める・・・・自分を）
４：歴史小説を読む（いろんな人の生き方を知る）
５：話し上手になるよう心がける（酒が減り、笑顔が増える）
６：毎日散歩をする（体調にも良いし、アイディアも浮かぶ）
７：ときめきを大切にする（お洒落も大事）

出典；日医ニュース、健康プラザ、Ｎｏ．１８
　　　「百薬の長」と言うけれど；酒を上手に飲む方法
　　　指導：新町クリニック・健康管理センター　高木敏　先生

ＭＥＮＵへ招き猫